淺談重型顱腦損傷手術的麻醉

摘要：目的 探討重型顱腦損傷手術的麻醉處理。方法 對我院2013年01月～12月80例重型顱腦損傷患者臨床資料進行回顧性總結。結果 全組低氧血癥患者缺氧、休克得到糾正，高顱內(nèi)壓得到改善，圍麻醉期死亡2例。結論 針對不同患者做好術前準備，正確評估病情， 及早保持呼吸道通暢、調(diào)控顱內(nèi)壓、選擇合適的呼吸方式、掌握合理的麻醉用藥、及時處理合并癥，可以降低重型顱腦損傷患者圍術期病死率 。

關鍵詞：重型顱腦損傷；麻醉

2013年01月～12月我院收治重型顱腦損傷患者80例，總結分析此類患者麻醉處理方法體會如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組80例，男48例，女32例，年齡15～69歲。車禍傷62例，高處墜落傷6例，礦井塌方擠壓傷8例，高血壓腦血管意外4例。腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫38例、硬膜外血腫36例、顱底骨折 5例、腦干出血1例。合并有軟組織開放性損傷35例、血氣胸 14例、腹部臟器損傷16例、創(chuàng)傷性濕肺2例、軀干四肢骨折6例、休克9例。GCS評分：2～4分32例，5～9分48例。深昏迷25例，淺昏迷32例，躁動不安23例，其中雙側瞳孔散大14例，一側瞳孔散大36例，腦疝形成2例，嘔吐誤吸38例，嘆息樣呼吸18例，SpO2 68%～96%，R 6～12次/min，HR 110～155次/min，Bp 80～150/40～80 mmHg。

1.2方法 患者入術室后采用頭位抬高15°，接Dass4000監(jiān)護儀監(jiān)測SPO2、NIBP、HR、RR、PETCO2、T，準備好吸引器及氣管切開裝置和喉罩等替代設備。開放二組靜脈通道，其中一組為左鎖骨下中心靜脈，快速擴容抗休克，并予20%甘露醇+速尿脫水降顱壓。同時迅速清理呼吸道緊急麻醉誘導氣管插管，保證呼吸道暢通，連接Ohmedam麻醉機行控制呼吸，呼吸參數(shù)VT 8～10 mL/kg，R 12～18次/min，維持PETCO2 35 mmHg水平，SpO2 95%～100%以上。本組病例均采用氣管插管全憑靜脈麻醉，誘導均以地塞米松10 mg，咪唑安定0.03～0.06 mg/Kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/Kg，依托咪酯乳劑0.2～0.3 mg/Kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/Kg快速誘導，保持脊柱軸線穩(wěn)定行環(huán)狀軟骨壓迫至插管成功后才松開，麻醉維持靜脈泵注異丙酚4～9 mg/Kg/h，瑞芬太尼0.1～0.3 ug/Kg/min，順式阿曲庫銨間斷靜脈注射。術中積極維護循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測NIBP、HR、SpO2、ECG、及CVP、PetCO2、血氣分析及尿量并記錄患者的出入量，據(jù)血壓、中心靜脈壓和尿量監(jiān)測結果及時調(diào)整輸液的種類和速率；據(jù)監(jiān)測PaCO2、PaO2，糾正缺O(jiān)2或CO2潴留。術畢視病情行氣管切開術，待呼吸頻率和潮氣量滿意，脫氧5 min血氧可維持在95%以上，且吞咽反射恢復，即送重癥監(jiān)護病房交班。16例腹部損傷傷及肝臟患者由于剖腹探查和開顱手術同時進行患者生命得以挽救，14例血氣胸患者作胸腔閉式引流同時行氣管插管，6例軀干四肢骨折同時行外固定架或石膏外固定，生命體征均漸趨平穩(wěn)。

2結果

本組80例患者由于多科室協(xié)作積極救治76例患者缺氧迅速得已糾正，SpO2達到 97%～100%，余4例患者因飽胃發(fā)生嘔吐誤吸，其中2例合并創(chuàng)傷性濕肺氣管插管后SpO2勉強維持90%，經(jīng)反復氣道吸引吸出血凝塊及食物殘渣，約15 min后氣道壓降至20 cmH2O左右，SpO2漸升至96%。9例休克患者經(jīng)擴容和同時外科手術止血后5例得到糾正，需用血管活性藥去甲腎上腺素維持血壓4例。78例經(jīng)應用甘露醇（0.25～1g/Kg）和采用頭位抬高15°并保持中立位及機械通氣使PETCO2 維持在35 mmHg水平（除非懷疑腦疝形成，應避免過度通氣使PaCO2<30 mmHg。），外科降顱壓等措施，高顱內(nèi)壓均得到不同程度的改善，2例病情進展快，顱壓迅速升高形成腦疝，導致呼吸心跳驟停，經(jīng)除顫及胸外按摩搶救無效死亡。

3討論

3.1重型顱腦損傷多因意外創(chuàng)傷病情緊急且危重，術前迅速對病情做初步評估，氣道情況（有無頸椎）、呼吸（通氣量和氧合）、循環(huán)狀態(tài)（有無休克）、復合傷（胸部情況有無氣胸及肋骨骨折，胸片可能是比較重要的，腹部情況有無臟器破裂，內(nèi)出血等）、意識狀態(tài)（Glasgow Coma Scale GCS昏迷評分），既往慢性病史，受傷時情況（受傷時間、意識喪失持續(xù)時間、飽胃相關的飲酒或服藥情況）。必要的檢查，如頭顱 CT，血生化等，同時盡早穩(wěn)定呼吸循環(huán)防止因缺氧和低血壓引起的繼發(fā)性損害，因為繼發(fā)性損害使半數(shù)以上顱腦損傷患者的臨床過程復雜化[1]。建立好動靜脈通道，然后迅速誘導，同時輸血輸液搶救。手術室平時監(jiān)護儀和麻醉設備，插管，快速輸血裝置，加熱器等，時刻準備就緒。腦外，胸外，普外，骨外，麻醉平時是否時刻準備好，也是搶救成功的關鍵。病情復雜時多科室先后或同時上及時處理合并癥，直到威脅生命的問題得到控制。

3.2麻醉的任務，就是要保護氣道，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，為外科醫(yī)生提供手術條件，保溫，維持酸鹼平衡，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。同時要保證患者沒有知曉，盡可能減少疼痛。原則上按 ABC 行事：應始終堅持確保氣道通暢，保證氣體交換和保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。絕大多數(shù)情況下快速順序誘導氣管插管是優(yōu)先選擇。麻醉藥物選擇只要個體化給藥劑量恰當，均可獲得穩(wěn)定的血流動力學；吸入麻醉藥均有腦血管擴張作用，當顱內(nèi)壓失控時應停用吸入麻醉藥。順式阿曲庫銨（0.15 mg/Kg）或羅庫溴銨（1.5 mg/Kg）用來為快速順序誘導氣管插管提供足夠肌松[2]。動靜脈測壓（測壓，抽血，輸液，看循環(huán)血量趨勢），開放中心靜脈通道，快速輸血輸液，血漿，血小板，冷凝集，不要等待實驗室結果，按臨床表現(xiàn)結合中心靜脈壓進行輸液管理，盡可能早些糾正休克收縮壓≥90 mmHg，改善腦外傷患者預后。

3.3顱腦損傷手術麻醉管理的直接目的在于腦保護，避免繼發(fā)性腦損害。腦保護措施包括維持MAP，改善顱內(nèi)壓ICP，維持腦供需平衡。選用一些具有腦保護的藥物比如丙泊芬。嚴重的顱內(nèi)高壓使一些患者出現(xiàn)反射性的高血壓和心動過緩（Cushing's三聯(lián)征）。這類患者收縮壓恢復到正常值可使腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）降低，從而進一步加重大腦局部缺血。因此，血壓管理的關鍵是保證腦灌注壓。腦灌注壓應維持在60～70 mmHg。維持一定的通氣量（PaCO2≥35 mmHg）和氧合（PaO2>60 mmHg）是相當重要的[1]。動物研究顯示，顱腦損傷患者液體復蘇中，避免腦水腫的最好方法是維持正常的血漿滲透濃度和膠體滲透壓[3]。因此，應使用無糖的等張晶體和膠體溶液使循環(huán)血容量恢復到正常，維持正常的血容量也就是維持MAP，白蛋白是膠體液合理的選擇。含糖類溶液與血糖水平升高及神經(jīng)系統(tǒng)預后惡化密切相關；含右旋糖酐的溶液因影響血小板功能；各種含淀粉類的溶液；一般避免使用[4]。體溫降至33℃～35℃時可具有腦保護作用，可抑制自由基觸發(fā)的脂質(zhì)過氧化過程，減輕腦細胞超微結構損害，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸。有證據(jù)表明，過度通氣和其并發(fā)的血管收縮可導致腦缺血，尤其是腦外傷后48～72 h時腦血流量較低的情況下更易發(fā)生。在嚴重顱腦損傷后5 d內(nèi)，尤其是24 h內(nèi)，如果顱內(nèi)壓（ICP）正常，應避免長時間預防性過度通氣（PaCO2<25 mmHg）[5]。

3.4我們的體會是顱腦損傷患者手術麻醉，在圍術期的整個過程中必須快速地建立基于已有的診治指南和建議的治療措施。本組誘導采用快速靜脈誘導插管，掌握合理的麻醉用藥、咪唑安定，舒芬太尼，依托咪酯乳劑、異丙酚、瑞芬太尼、個體化給藥劑量恰當均具有維持循環(huán)穩(wěn)定的作用；選擇合適的麻醉方式，細致而全面的管理呼吸、循環(huán)、代謝、液體復蘇和體溫管理，及時處理合并癥，可以降低重型顱腦損傷患者圍術期病死率。

參考文獻：

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[5]安剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉學技術[M].北京：科學技術文獻出版社，1999：987.

編輯/張燕