老年慢性硬膜下血腫微創(chuàng)手術治療體會

摘要：目的 探討老年性慢性硬膜下血腫患者行微創(chuàng)手術治療的臨床療效，介紹兩種微創(chuàng)手術治療的經(jīng)驗，選擇最佳手術方式。方法 回顧性分析我院2010年1月～2013年3月41例老年慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，其中行傳統(tǒng)鉆孔引流術28例（傳統(tǒng)組），改良小骨窗微創(chuàng)引流術13例（改良組），分析患者手術后血腫清除效果、神經(jīng)功能恢復情況及術后并發(fā)癥等情況。結果 術后均復查顱腦CT，術后血腫完全清除9例（21.9%）（傳統(tǒng)組6例，改良組3例），大部分清除32例（78%）（傳統(tǒng)組22例，改良組10例）；術后并發(fā)硬膜外血腫1例（2.4%）（傳統(tǒng)組1例），少量硬膜下積液19例（46.3%）（傳統(tǒng)組16例，改良組3例），氣顱15例（36.6%）（傳統(tǒng)組13例，改良組2例）；出院前進行日常生活能力（ADL）測評，1級：完全恢復日常生活37例，（90.2%）；2級：部分恢復日常生活，4例（9.7%）；3級：生活需要他人幫助 無，4級：臥床不起，但意識清醒者 無；5級植物生存狀態(tài)者 無。結論 CT定位下微創(chuàng)手術治療老年慢性硬膜下血腫，具有損傷輕微，操作簡便，血腫清除徹底，預后良好等特點，是目前治療慢性硬膜下血腫首選的治療方法，是一種經(jīng)濟安全有效的治療方法，其中改良小骨窗微創(chuàng)引流術較傳統(tǒng)鉆孔引流術術后并發(fā)硬膜下積液及氣顱少，是CT提示等密度、混雜密度者最佳手術方式。

關鍵詞：慢性硬膜下血腫；老年性；微創(chuàng)手術；鉆孔引流術；小骨窗；臨床療效

慢性硬膜下血腫（CSDH）是神經(jīng)外科常見病，好發(fā)于老年人及小兒，是指頭外傷3w以后出現(xiàn)血腫癥狀者，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜，以老年男性多見，約占各種顱內(nèi)血腫的10%，多數(shù)有輕微頭部外傷史。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年3月我科共收治60歲以上老年幕上慢性硬膜下血腫微創(chuàng)手術患者41例，男性35例（85%），女性6例（15%），年齡62～87歲，平均73.5歲。頭部有明確輕微外傷史14例，無明確外傷史22例，不詳5例。從頭部外傷致手術為3w～5個月，多數(shù)為1個月左右。合并高血壓11例（27%），冠心病7例（17%），老年癡呆6例（14.6%）。

1.2臨床癥狀 入院時神志清楚31例（75.6%），嗜睡6例（14.6%），昏迷4例（9.7%），頭疼28例（68.3%）、頭暈25例（61%）、嘔吐6例（14.6%），肢體乏力30例（73%）、肢體偏癱23例（56%），精神異常5例（12%），失語4例（9.7%），小便失禁2例（4.8%）。

1.3影像學資料 全部病例均行CT掃描，CT掃描呈低密度影24例（58.5%），等密度影6例（14.6%），混雜密度影11例（26.8%）。血腫量以多田氏公式計算，30～50ml，8例（19.5%），50～100ml，18例（43.9%），>100ml，5例（12%）；左側(cè)23例（56%），右側(cè)15例（36.6%），雙側(cè)3例（7.3%）；額顳頂枕部10例（24.4%），額顳頂部27例（66%），額顳部4例（9.7%）。中線移位5～10mm26例（63.4%），>10mm15例（36.6%）。

1.4方法

1.4.1患者配合時選擇局麻，不配合者選擇全麻。根據(jù)頭顱CT 或MRI 所示血腫部位，確定手術切口，一般選擇血腫中心部位，盡量使術口位于發(fā)際以內(nèi)，切口長約4～5cm。全層切開頭皮，骨剝剝離骨膜，乳突牽開器牽開頭皮，暴露顱骨。鉆骨孔1個，涂抹骨蠟止血，雙極電凝燒灼硬腦膜后\"十\"字切開，見陳舊性血液流出，用雙側(cè)孔細導尿管不同方向置入血腫腔內(nèi)，生理鹽水反復沖洗，盡量排出殘余絮狀物和凝血塊，直至沖洗液轉(zhuǎn)清亮為止。血腫腔內(nèi)置入剪有3～5個側(cè)孔的硅膠引流管，頭端指向額部，深度約4～5cm，骨孔處引流管周圍填塞明膠海綿，引流管在頭皮另刺孔后引出顱外并妥善固定，分層縫合頭皮各層，引流管接無菌引流袋。

1.4.2患者配合時選擇局麻，不配合者選擇全麻。根據(jù)頭顱CT 或MRI 所示血腫部位，確定手術切口，一般選擇血腫中心部位，盡量使術口位于發(fā)際以內(nèi)，切口長約4～5cm。全層切開頭皮，骨剝剝離骨膜，乳突牽開器牽開頭皮，暴露顱骨。鉆骨孔1個，用咬骨鉗擴大骨窗至直徑約2.5cm～3cm，骨蠟止血，懸吊硬腦膜于骨窗周骨膜上。雙極電凝燒灼硬腦膜后\"十\"字切開，見陳舊性血液流出，若有包膜，在可視范圍內(nèi)行包膜部分切除。緩慢放出液化血水，用雙側(cè)孔細導尿管不同方向置入血腫腔內(nèi)，生理鹽水反復沖洗，盡量排出殘余絮狀物和凝血塊，直至沖洗液清亮為止。血腫腔內(nèi)先置入剪有3-5個側(cè)孔的硅膠引流管，頭端指向額部，深度約4～5cm，再將雙側(cè)孔細導尿管頭端置入血腫腔約0.5～1cm，外接無菌輸液器，用500～1000ml生理鹽水注射液持續(xù)流入血腫腔內(nèi)排氣。骨孔處引流管周圍填塞明膠海綿，引流管在頭皮另刺孔后引出顱外并妥善固定，分層縫合頭皮各層后拔出雙側(cè)孔細導尿管，引流管外接無菌引流袋。

1.5術后治療 常規(guī)去枕平臥，頭偏向患側(cè)，行止血、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及神經(jīng)功能康復鍛煉、對癥、支持等處理，不使用強力脫水藥物，必要時可結合高壓氧艙治療。鼓勵多飲水，盡早行肢體功能鍛煉。根據(jù)血腫是否大部分清除、引流液是否小于15ml及CT復查受壓腦組織是否基本膨復等情況，術后2～5d 拔除引流管，最遲1w內(nèi)拔除。

2 結果

41例老年性慢性硬膜下血腫行微創(chuàng)手術，術后均復查顱腦CT，血腫皆基本清除，中線移位均基本恢復，術后血腫完全清除9例（21.9%）（傳統(tǒng)組6例，改良組3例），大部分清除32例（78%）（傳統(tǒng)組22例，改良組10例）；術后并發(fā)硬膜外血腫1例（2.4%）（傳統(tǒng)組1例），少量硬膜下積液19例（46.3%）（傳統(tǒng)組16例，改良組3例），氣顱15例（36.6%）（傳統(tǒng)組13例，改良組2例）；出院前進行日常生活能力（ADL）測評，1級：完全恢復日常生活37例，（90.2%）；2級：部分恢復日常生活，4例（9.7%）；3級：生活需要他人幫助 無，4級：臥床不起，但意識清醒者 無；5級植物生存狀態(tài)者 無。其中改良小骨窗微創(chuàng)引流術較傳統(tǒng)鉆孔引流術術后并發(fā)硬膜下積液及氣顱少。

3 討論

慢性硬膜下血腫（CSDH）患者多數(shù)外傷情況輕微，尤以老年人前額或顳枕部著力時常見，臨床癥狀輕微，無明顯特征，常被漏診或誤診。王忠誠[1]等研究發(fā)現(xiàn)老年人存在腦萎縮，腦組織在顱腔內(nèi)的活動空間較大，當頭部突然發(fā)生加速或減速運動時，最易造成匯入上矢狀竇的橋靜脈撕裂或引起皮質(zhì)與硬腦膜小交通動脈的篩孔狀出血，血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜炎性反應形成包膜，包膜產(chǎn)生組織活化劑，含有纖維蛋白溶解酶原，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血腫腔內(nèi)出現(xiàn)凝血功能障礙，導致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使硬膜下血腫不斷擴大，發(fā)病機制常與患者腦萎縮、顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。

慢性硬膜下血腫的致病機制主要為占位效應引起的顱內(nèi)高壓，腦組織受壓變形，腦血流及腦脊液循環(huán)受阻，腦萎縮及變性、繼發(fā)性癲癇等，從而引起腦神經(jīng)功能缺失。

老年慢性硬膜下血腫多數(shù)外傷情況輕微，早期血腫對腦組織壓迫不嚴重時，臨床癥狀輕微，無明顯特征，顱內(nèi)壓增高癥狀及局灶性定位體征出現(xiàn)較遲，易被忽視。老年CSDH 患者臨床表現(xiàn)更不典型，其中以癡呆、精神異常和錐體束體征陽性較為多見，誤診率高。我們認為，對于有頭痛、頭昏、乏力、反應遲鈍、癡呆及精神異常等表現(xiàn)的患者，應詳細詢問有無頭部外傷史，作詳細的系統(tǒng)檢查，如臨床上懷疑此征時，常規(guī)行頭顱CT 或MRI 掃描。頭顱CT 能清晰顯示硬膜下血腫的部位、血腫量及腦組織受壓的程度，表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形、梭形或雙凸透鏡形低密度、等密度或混雜密度影，局部腦組織受壓，腦溝消失，腦室受壓變形，單側(cè)血腫可見中線偏移，雙側(cè)血腫時中線偏移可不明顯，此時行MRI 掃描更有優(yōu)勢。

CSDH一經(jīng)確診，一旦有顱內(nèi)高壓癥狀，應盡早施行手術治療。傳統(tǒng)鉆孔引流術是目前最常用的治療方法，其操作簡單、方便、創(chuàng)傷小，預后良好。我們認為CT提示低密度者，血腫多呈黃褐色或淡黃色液體，易沖洗干凈，傳統(tǒng)鉆孔引流術更簡單、創(chuàng)傷更小，可盡量選擇。朱煥春[1]發(fā)現(xiàn)CT 提示為等密度影者，血腫為褐色或紅褐色液體，沖洗次數(shù)明顯增加。CT示稍高密度影者，血腫呈黑色柏油狀及有血凝塊，包膜較薄，術中需反復沖洗，有些血凝塊需要用吸引器吸出。CT 提示為稍高密度影和混雜密度影者，血腫腔常有分隔膜，血腫常不易清除，可選擇改良小骨窗微創(chuàng)引流術。改良小骨窗微創(chuàng)引流術應注意以下幾點：①咬骨鉗擴大骨窗至直徑約2.5cm～3cm，骨孔太小切開硬腦膜后無法將硅膠引流管及雙側(cè)孔細導尿管頭端同時置入血腫腔。骨孔控制在3cm之內(nèi)，無需行顱骨修補；②懸吊硬腦膜于骨窗周骨膜上，可預防出現(xiàn)術后并發(fā)硬膜外血腫等情況。

患者術后絕對臥床，避免顱壓波動導致對側(cè)硬膜下血腫。取頭低腳高位，頭偏向患側(cè)，根據(jù)患者心肺功能、出入量等情況補充液體，盡量選擇等滲鹽水，術后不用強力脫水劑治療，必要時選擇低滲液體，囑咐患者多飲水，促進腦組織膨起，消滅殘腔。術后記錄引流管引流液的量和顏色。如引流量漸少且顏色變淺，表明腦組織已膨脹，如引流液小于15ml、CT復查受壓腦組織基本膨復、血腫大部分清除，術后2～3d可拔除引流管。如術后引流量為400～600ml/24h，引流液清亮，考慮為放置引流管時損傷蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液與血腫腔相通。可抬高引流袋，以免腦脊液引流過致低顱壓。王忠誠[2]等發(fā)現(xiàn)術后血腫復發(fā)的常見原因有：老年患者腦萎縮，術后腦膨復困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔無法閉合；血腫腔內(nèi)未徹底清除血凝塊；再次出血致血腫復發(fā)。本次報告的41例患者術后隨訪6個月未見復發(fā)。

參考文獻：

[1]朱煥春.小骨窗開顱手術治療老年性慢性硬膜下血腫[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2013，13（1）：79.

[2]李玉明，隋建美，劉灃，等.微創(chuàng)治療老年人慢性硬膜下血腫[J].貴陽醫(yī)學院學報，2012，37（6）：648-649.

編輯/哈濤