活血熄風法的臨床應(yīng)用體會

摘要：中風病是內(nèi)風證中最常見的一種病證，是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木為主要病證。臨床研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病機理大多與瘀血有關(guān)，采用活血化瘀熄風的方藥治療取得了較好的療效，證明活血熄風法是治療中風病無論新發(fā)還是后遺癥的有效法則。

關(guān)鍵詞：內(nèi)風病證；活血熄風法

2013年我很幸運地成為山東省五級中醫(yī)藥師承教育項目的學員，跟隨劉昭純老師學習，使自己的中醫(yī)素養(yǎng)及業(yè)務(wù)水平得到進一步的提高。不知不覺從事中醫(yī)臨床工作已經(jīng)20年了，隨著時間的流逝，隨著在日常工作中遇到各種各樣的問題，我越來越認識到中醫(yī)學有著自己的規(guī)律和特點，有著非常強的實踐性，在浩瀚的中醫(yī)學術(shù)殿堂里自己只是一個初入門的探寶者。隨著師承工作的展開，再一次靜下心來重讀經(jīng)典，珍惜每個機會跟隨老師踏踏實實做臨床，每一個病例分析、每一種辨證思維，都能夠以師徒傳授方式面對面直接得到老師的言傳身教，學習到老師的學術(shù)經(jīng)驗和理論精華，通過一年的學習，感覺受益良多。特別是關(guān)于劉老師所創(chuàng)立瘀血生風理論的臨床應(yīng)用，感受頗深，現(xiàn)將個人的一些體會做一下總結(jié)。

1引言

劉昭純老師是山東中醫(yī)藥大學教授，博士生導師，多年來致力于\"內(nèi)風\"證發(fā)病機制的研究，\"內(nèi)風\"，又稱\"風氣內(nèi)動\"，是中醫(yī)學特有的概念，臨床上凡出現(xiàn)動搖、眩暈、震顫、抽搐等癥狀者，即可概括為\"風氣內(nèi)動\"?？梢娪诂F(xiàn)代醫(yī)學中的腦血管意外、腦動脈硬化癥、高血壓病、脊髓小腦變性癥、小腦萎縮、癲癇病、震顫麻痹綜合征、腦外傷后遺癥等多種疾病的過程中[1]。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)學、病因病機學等中醫(yī)理論方面的專著， 對\"風氣內(nèi)動\"的成因大多概括為\"肝陽化風\"、\"熱極生風\"、\"陰虛生風\"、\"血虛生風\"等。劉老師通過多年的中醫(yī)臨床發(fā)現(xiàn)，很多內(nèi)風病證均同時出現(xiàn)瘀血證的癥狀特點，在治療上亦常常使用活血化瘀藥物，且每每取得較好的療效。再查閱近年來的臨床文獻，發(fā)現(xiàn)目前臨床在治療各種內(nèi)風病證時亦常用活血化瘀法，且有很多治療效果滿意的臨床報道。大量的臨床實踐表明，內(nèi)風證常兼有瘀血癥狀，活血化瘀法可以治療內(nèi)風。因而在此基礎(chǔ)上，以傳統(tǒng)中醫(yī)文獻理論、現(xiàn)代臨床報道、熄風藥物的作用機理研究以及現(xiàn)代實驗研究成果等為依據(jù)，老師提出了\"瘀血生風\"假說[1]。在完善中醫(yī)病因病機學理論體系同時為臨床用活血化瘀法治療內(nèi)風病癥提供理論基礎(chǔ)。

1年來的臨床工作中接診了很多中風病患者，在老師的指導下，臨證時詳細分析每位患者的癥狀表現(xiàn)，四診合參，可以看到無論是缺血性中風，還是出血性中風，無論是中臟腑，還是中經(jīng)絡(luò)，進入恢復期后，其病機大多表現(xiàn)為瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失潤，髓海失養(yǎng)。臨證時重點在于抓住主要病機的同時，還要看到患者往往兼有其他病機共存，這就是臨證的復雜性，我們還需要辨明相兼病機，治療時在應(yīng)用活血熄風法作為總的治療原則的同時，根據(jù)中風恢復期患者體質(zhì)的差異，兼證的不同，還要隨證加減變通，才能取得良好的治療效果。

2臨床資料

患者蘆**，男，70歲，2013.4.14 初診。因左側(cè)肢體活動功能障礙3月余入院。

患者于2012.12.25.感受風寒后出現(xiàn)站立不穩(wěn)，摔倒在地，遂至齊魯醫(yī)院就診，當時測血糖、血壓偏高，行顱腦CT示：右側(cè)腦梗塞，住院行藥物治療于2013.01.17病情穩(wěn)定出院，左側(cè)肢體活動不能，曾于社區(qū)行針灸治療，目前建立2級坐位平衡，左上肢無主動活動，不能站立及行走。既往2009年曾患腦出血，遺留左側(cè)肢體活動不靈，可扶拐步行。有糖尿病史，否認高血壓病史。

查體：Bp140/90mmHg 左側(cè)鼻唇溝稍變淺，右側(cè)口角輕度歪斜，伸舌左偏。左上肢肌力0級，肌張力增高，左手輕度浮腫，左下肢肌力2級，可于床面完成平移動作，肌張力輕度增高，左側(cè)肢體痛、觸、溫度覺減退，深感覺無明顯異常，左巴氏征（+），右側(cè)肢體肌力、張力無明顯異常，雙下肢無浮腫。

中醫(yī)四診：神志清，精神可，言語尚流利，反應(yīng)稍遲鈍，語速較慢，情志不舒，時太息，述常感眩暈耳鳴，頭部昏蒙，胸脘滿悶，納呆，時有嘔惡，倦怠乏力，腰膝酸軟，左側(cè)肢體活動不靈，偏身麻木多汗，二便基本正常，舌紫暗苔白膩，脈弦澀。

輔助檢查：山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)學影像中心（2012.12.25.）示：右側(cè)基底節(jié)低密度影，中線結(jié)構(gòu)無移位，腦室系統(tǒng)、諸腦池形態(tài)規(guī)則。

中醫(yī)診斷：中風-中經(jīng)絡(luò)；證候診斷：痰瘀阻絡(luò)，腎氣虧虛；西醫(yī)診斷：①腦梗塞；②糖尿病2型；③腦出血后遺癥

治法：活血熄風，化痰通絡(luò)，補益腎氣

處方：活血熄風湯加減、丹參30g、當歸尾10g、川芎10g、川牛膝10g，天麻10g、生黃芪30g、竹茹10g、茯苓12g，赤芍12g、柴胡9g、石菖蒲10g、半夏 9g、陳皮12g、五味子10g、紅花10g、甘草10g，7劑 水煎400ml 分早晚2次溫服 1劑/d。

復診：藥后穩(wěn)妥，述頭部昏蒙感、眩暈減少，仍有胃脘滿悶，食欲不振，食后有時嘔惡，上方去紅花，予枳實9g，厚樸9g，山楂15g，繼服7劑，食欲改善，未再出現(xiàn)嘔惡，左腿較前有力，可獨立站立，述時有耳鳴，活動后感倦怠乏力，腰膝酸軟加重，去枳實、厚樸、竹茹，加桑寄生15g，山萸肉12g，枸杞子12g，上方加減繼服40余劑，患者左下肢肌力提高為4+級，可于平地獨立行走300m左右，無明顯疲勞感，可在輔助下上2層樓梯。左上肢肌力3+級，可抬肩、肘部屈伸，左手指可主動屈曲，與人交流反應(yīng)能力改善，病情好轉(zhuǎn)出院。

3討論

患者此次就診時間在腦梗塞發(fā)病3個月后，為中風病恢復期，同時既往曾患腦出血，遺留左側(cè)肢體活動不利，可扶拐步行，此次發(fā)病再次影響左側(cè)肢體功能，致障礙加重，活動不能。根據(jù)既往病史又屬中風病后遺癥期?；颊呒覍偈龌颊叱醮伟l(fā)作中風之前嗜食肥甘厚味，老師分析患者初次發(fā)病病機為脾失健運，聚濕生痰，阻塞經(jīng)絡(luò)，痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，脈失所養(yǎng)，加之年老腎氣不足，精血虧損，根據(jù)\"久病多瘀\"，\"久病及腎\"的理論，會出現(xiàn)瘀血生風兼腎虧的病機，患者現(xiàn)證可見眩暈耳鳴、腰膝酸軟等，與病機相符合。據(jù)患者癥狀表現(xiàn)分析現(xiàn)階段主要病機為痰瘀互結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，兼腎氣虧虛，筋脈失潤，髓海失養(yǎng)。所以除見瘀血生風的主證外，還兼有頭暈耳鳴，行動遲緩，反應(yīng)遲鈍，腰膝酸軟等證。所以先予活血熄風，化痰通絡(luò)之法化痰消瘀，使經(jīng)絡(luò)得暢，隨之予以補益腎氣之法，使腎氣得充，筋脈得潤，髓海得養(yǎng)，取得了良好療效。從本例的治療過程，我領(lǐng)悟到同一個患者，在多次發(fā)生中風時，其病機是有所變化的，隨著病程的演變，病機的標本主次側(cè)重點會有所變化，關(guān)于本例的分析即是根據(jù)其病機的變化，法隨證變，方隨法出，切入點始終放在患者當前的主要病機上面，所以患者雖然多次發(fā)病，因痰因瘀，引發(fā)內(nèi)風，病久又兼腎虛，病機復雜，治療后仍然達到了患者滿意的功能恢復程度。由此得到啟發(fā)，臨證時不可拘泥，既要重視患者的現(xiàn)證，又要分析既往病史，抓住主要病機的同時，還應(yīng)標本兼顧，全面考慮，從而培養(yǎng)自己成熟的臨證思維方法。跟隨老師學習，不僅要學習一種\"法\"，更要學會醫(yī)療之\"道\"，舉一反三，將老師的學術(shù)思想進行傳承，是自己的責任，也是國家開展中醫(yī)藥師承教育項目的意義所在。

4結(jié)論

中風病是內(nèi)風證中最常見的一種病證，是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內(nèi)傷等引起氣血逆亂，產(chǎn)生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木為主要病證。根據(jù)以往的理論，關(guān)于中風病的病因多為\"肝陽化風\"、\"熱極生風\"、\"陰虛生風\"、\"血虛生風\"等，針對不同病因，各種癥候的發(fā)病機制不同，而采用的治法各異。如肝陽化風是由肝陽過亢而引起，基本病機為肝陽上亢日久，耗損陰液，水不涵木，治療以滋水涵木、平肝熄風為主，方藥常用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。熱極生風是由熱邪亢盛而引起，基本病機為熱邪亢盛，燔灼筋脈，治療以清熱涼血熄風為主，可用羚角鉤藤湯加減。陰虛生風是由陰液虧損而引起，基本病機為陰液虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈，治療以滋陰熄風為主，可用地黃飲子加減。血虛生風是由血虛而引起，基本病機為血虛筋脈失養(yǎng)，治療以養(yǎng)血熄風為主，可用四物湯加減。中風病是康復科臨床的常見病，以往臨證治療時往往依據(jù)以上的病因病機理論辨證分析，遣方用藥。

通過這次跟師學習，有機會系統(tǒng)學習了劉老師的\"瘀血生風\"理論，通過臨證時老師對病證的分析、處理，逐漸認識到瘀血內(nèi)阻作為內(nèi)風發(fā)生的一個重要病機不容忽視，由于對這一病機有了較深的理解，從而在臨證時能夠更好地將活血熄風法應(yīng)用于中風病的治療，取得了很好的療效。瘀血生風的基本病機為瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。由于\"老年多瘀\"、\"病久多瘀\"、\"久病入絡(luò)\"，故瘀血生風多見于老年患者以及多種慢性病的過程中。臨床上常可見瘀血內(nèi)阻病機與中風病的其他病機相兼并存，相互作用。如肝陽化風可以兼有瘀血生風的病理機制，即在肝陽上逆之時，血可隨之上行，以致血瘀積于上，并加重肝陽化風的病證。熱極生風之證邪熱亢盛，火熱之邪具有炎上和急迫的特性，易迫血妄行和煎熬血液，形成血瘀。瘀血內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)，又能進一步加重手足拘攣、屈伸不利等風氣內(nèi)動之象。陰虛生風證陰液虧損，血運不暢，加之陰虛生熱，煎熬血液，最易形成血瘀而動風；瘀血日久亦可化火生熱，耗傷陰液，使陰津虧虛，筋脈失養(yǎng)而動風。血虛生風證\"氣血虧損，流通于周身者，必然遲緩，血即因之而瘀\"、\"瘀血不去，新血不生\"，即瘀血與血虛常常同時存在。以上各證皆與瘀血內(nèi)阻證相兼，\"瘀血證候始終貫穿于整個中風病變過程\"[2]。 因此，在臨床治療時，在以往辨證分型的同時應(yīng)充分考慮應(yīng)用活血化瘀類藥物。對于多數(shù)中風病患者兼見瘀血癥狀者不必贅述，甚至對于那些雖然沒有明顯的瘀血癥狀和體征，但病程遷延，久治不愈，或年老病久日深的中風后遺癥患者，只要能排除其他病機因素，就可以從瘀血生風論治。

對于中風后遺癥的治療，一般而言，中風病發(fā)作6個月后即進入維持期，或稱作后遺癥期。中風恢復期病情相對穩(wěn)定，其病機特點也逐漸趨同，可以概括為瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，筋脈失潤，髓海失養(yǎng)。表現(xiàn)為半身不遂，口眼歪斜，肢體麻木，言語不利，或認知障礙等。因此，在治療上均可以活血化瘀藥物為主組方。但由于患者體質(zhì)的差異，以及發(fā)病原因的不同、治療過程不同，在表現(xiàn)為\"瘀血生風\"病機的同時，又常常兼見其他不同的病機。如瘀血生風兼氣虛：《靈樞·營衛(wèi)生會》說：\"老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀\"；《醫(yī)門補要》亦強調(diào)：\"人至老年，未有氣血不虧者\"。 人到老年以后，氣血漸虛，臟腑日衰，加之中風發(fā)病后\"久臥傷氣\"，故在中風恢復期亦常見瘀血兼見氣虛者。[3]臨床除見瘀血生風的主證外，常兼有神疲乏力，少氣懶言，動則心悸汗出，面色萎黃等。瘀血生風兼氣郁：瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，髓海失養(yǎng)，清竅失靈，加之病后情志不遂，精神抑郁，多致肝失疏泄。臨床除見瘀血生風的主證外，兼有心煩焦慮，食欲減退，或頭目脹痛，失眠多夢，嚴重者可見悲傷厭世或自殺等。瘀血生風兼痰濁：平素嗜食肥甘厚味，或肝、脾、腎功能失調(diào)，均可致血瘀水停，或痰瘀交結(jié)。以此為病理體質(zhì)基礎(chǔ)而引發(fā)的中風病，無論是中臟腑，還是中經(jīng)絡(luò)，在恢復期仍大都表現(xiàn)為瘀血與痰濁互結(jié)，臨床除見瘀血生風的主證外，常兼見形體肥胖，口中黏膩，嗜睡，或喉中痰鳴，舌體胖有齒印，苔白厚膩等。瘀血生風兼腎虧：瘀血阻塞經(jīng)絡(luò)，髓海失養(yǎng)，\"久病及腎\"，加之年老腎氣不足，精血虧損，故中風恢復期患者常常出現(xiàn)瘀血生風兼腎虧的病機。臨床除見瘀血生風的主證外，常兼見頭暈耳鳴，行動遲緩，手軟足痿，腰膝酸軟等。

參考文獻：

[1]劉昭純，馬月香.瘀血生風假說的形成及其意義[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2005.22（2）：88-92.

[2]申錦林. \"虛、瘀、風\"與中風之關(guān)系[J].中醫(yī)藥研究， 1994 （ 2）6.

[3]謝芬.益氣活血熄風法治療內(nèi)風證的理論探討 [J].北京中醫(yī)藥，2008，27 （3）：190-192.

編輯/王海靜