噴他佐辛在硬膜外復合全麻拔管期間抑制機體應激反應的臨床研究

摘要：目的 研究噴他佐辛用于全麻拔管期間能否抑制機體應激反應的臨床研究，為臨床用藥提供參考。方法 擇期全麻下行上腹部手術(shù)患者98例，ASA Ⅰ-Ⅱ級，患者隨機分為A、B、兩組；A組為噴他佐辛組：患者于全身麻醉前選擇相應脊髓節(jié)段硬膜外穿刺置管并給藥，待阻滯平面確切后靜脈推注咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg行氣管插管，手術(shù)結(jié)束前20min靜注噴他佐辛0.8mg/kg，；B組哦對照組：靜脈誘導同上組。手術(shù)結(jié)束前20min靜注生理鹽水10ml。記錄拔管前1min和拔管后5min患者HR、ECG、SBP、DBP、SPO2的變化。結(jié)果 ①兩組患者體重、年齡、一次插管成功的時間無明顯的差異；②A、B組在拔管前1min和拔管后5min患者HR、ECG、SBP、DBP、SPO2比較，各指標增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 噴他佐辛可以降低心血管反應的發(fā)生，維持全麻拔管后的血流動力學穩(wěn)定，所以噴他佐辛完全可以用于全麻誘導氣管插管，并且還有術(shù)后煩躁發(fā)生率低的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：硬膜外阻滯復合全麻；靜脈內(nèi)注射噴他佐辛；應激反應

1 資料與方法

1.1一般資料 98例擇期全麻氣管插管下行上腹部手術(shù)的成年患者，男50例，女48例，年齡31～57歲，體重50～74kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴重心腦血管疾病，及肝、腎、內(nèi)分泌等疾病。隨機分為兩組：A組噴他佐辛組；B組為對照組。

1.2方法 術(shù)前30min肌肉注射阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。A組患者于全身麻醉前選擇相應脊髓節(jié)段硬膜外穿刺置管并給藥，待阻滯平面確切后行全麻。98例均使用咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼5μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，維庫溴胺0.1mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后麻醉機控制呼吸，吸入異氟醚2%～3%及間斷靜注維庫溴銨維持麻醉。所有患者按時硬膜外給藥，術(shù)中監(jiān)測患者HR、ECG、SBP、DBP、SPO2的變化，在手術(shù)關(guān)腹操作時停用吸入麻醉藥，同時A組患者靜注噴他佐辛1.5mg/kg；B組給予等量生理鹽水。

2 結(jié)果

兩組患者給藥前HR、SBP、DBP均無顯著差異，拔管前1min和拔管后5min，A、B組所測HR、SBP、DBP存在顯著性差異。見表1。

3 結(jié)論

上腹部手術(shù)因創(chuàng)傷大，內(nèi)臟探查、牽拉等因素，機體反應強烈，可造成血漿內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平、兒茶酚胺水平升高。Brodner等分析指出，引發(fā)手術(shù)應激反應的傷害性刺激主要源于手術(shù)創(chuàng)傷部位和與其有關(guān)的交感神經(jīng)通道。硬膜外阻滯雖能將與手術(shù)區(qū)相關(guān)的交感神經(jīng)充分阻滯，從而降低交感神經(jīng)緊張性，血漿兒茶酚胺水平得以穩(wěn)定，但其畢竟是一種不完善的麻醉，內(nèi)臟牽拉反應難以消除，呼吸管理亦較困難。而單純?nèi)橹荒芤种茖Υ竽X皮層的投射系統(tǒng)，不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向交感神經(jīng)低級中樞的傳導，使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，引起兒茶酚胺分泌增加。硬膜外阻滯+全麻阻滯了交感傳入、傳出神經(jīng)，使交感神經(jīng)活性降低，減少了兒茶酚胺的分泌，與單純?nèi)橄啾蕊@著降低體內(nèi)血漿兒茶酚胺總量。通過本研究的觀察進一步表明：硬膜外阻滯+全麻更能維持適宜的麻醉深度及血液動力學穩(wěn)定，更能抑制術(shù)中各種應激反應。硬膜外阻滯+全麻肌松效果滿意、鎮(zhèn)痛完善，并減少異丙酚、芬太尼、維庫溴銨的用量，手術(shù)后全麻藥物殘留效應降低，因此患者清醒迅速，言語清晰，表達準確，能提早拔管時間。且留置的硬膜外導管可作術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCEA）用[1]。

瑞芬太尼是一種新型超短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，由于其獨特的性能，被譽為21世紀阿片類藥。瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉，患者蘇醒拔管后，往往因鎮(zhèn)痛藥的缺失感到劇痛，這樣就需找尋一種鎮(zhèn)痛藥，既不影響患者的復蘇，也能起到鎮(zhèn)痛作用，且術(shù)后無呼吸抑制等副作用。

手術(shù)后強烈的創(chuàng)傷刺激降低了傷害感受器閾值，導致周圍神經(jīng)過敏，并通過擴大中樞感受區(qū)或提高脊髓背角神經(jīng)元反應等，致中樞致敏[2]。噴他佐辛為阿片受體部分激動藥，可激動K受體和拮抗μ受體，其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的1/3，呼吸抑制作用為嗎啡的1/2，呼吸抑制作用不隨劑量的增加而加重[3]，靜注后2～3min血漿濃度高峰，t1/2約為2h。主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄。24h約排出總量的60%。國產(chǎn)的噴他佐辛在國內(nèi)應用時間不長，臨床應用報道不多。研究證實，噴他佐辛不僅鎮(zhèn)痛作用較強，且呼吸抑制作用輕，胃腸道不良反應少，很少引起惡心嘔吐，國外已廣泛剛于術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌癥治療。本研究結(jié)果表明，噴他佐辛靜注后起效快，鎮(zhèn)痛作用良好，不僅能預防蘇醒期患者躁動，且對呼吸影響小，也無阿片類約的其他不良反應。并有易透過血腦脊液屏障的特點，可降低蘇醒期切口疼痛所致躁動的發(fā)生率，還可有效抑制拔管所致的心血管不良反應。國外認為本品不易成癮，故列為非成癮性鎮(zhèn)痛藥，不作為麻醉藥品管理。

我們選擇在手術(shù)結(jié)束前20min給藥，目的就是為了有效防治瑞芬太尼停藥后所產(chǎn)生的外周及中樞敏感化。達到好的鎮(zhèn)痛效果。預防撥管時的患者的咽喉部刺激。并且還有降低術(shù)后煩躁發(fā)生率的優(yōu)勢。讓患者蘇醒迅速、安靜，血流動力學穩(wěn)定，有利于其順利度過麻醉復蘇階段。同時避免了其他阿片類藥物發(fā)生延遲性呼吸抑制的潛在風險。尤其適用于高血壓和冠心病患者。

參考文獻：

[1]徐啟明，李文碩，主編.臨床麻醉學[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2002：6.

[2]鄧珠娣.噴他佐辛在臨床救治中的應用[J].廣州醫(yī)學院學報，2003，15（4）：169.

[3]楊藻寰.藥理學和藥物治療學[M].北京人民衛(wèi)生出版社，2001：1149-1158.

編輯/哈濤