快通道麻醉護(hù)理在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用

摘要：近年來，隨著外科學(xué)、麻醉學(xué)和護(hù)理學(xué)的不斷更新發(fā)展及融合，加速康復(fù)治療作為一個(gè)新興的圍術(shù)期理念越開越受到人們的重視，其可在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)，如快通道麻醉等。快通道麻醉作為實(shí)施加速康復(fù)治療的重要途徑之一，可以采取選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，術(shù)畢盡早氣管拔管，縮短機(jī)械通氣和在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)促使患者盡早康復(fù)等措施加速患者的康復(fù)。因此，本文綜述了快通道麻醉護(hù)理在加速康復(fù)治療中的應(yīng)用，特別是外科，旨在為外科圍術(shù)期護(hù)理及治療提供重要參考。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)治療；快通道麻醉；外科；應(yīng)用；綜述

加速康復(fù)外科（Fast-track surgery，F(xiàn)TS）指采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理，以達(dá)到降低患者圍手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)為目的的一系列優(yōu)化措施[1]，如快通道麻醉護(hù)理，疼痛控制和外科手術(shù)方式等?？焱ǖ缆樽碜o(hù)理作為加速康復(fù)外科治療的一個(gè)十分重要的手段，可通過選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，術(shù)畢盡早氣管拔管，縮短機(jī)械通氣和在監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)促使患者盡早康復(fù)等措施實(shí)現(xiàn)[2]。針對(duì)加速康復(fù)外科各種措施的實(shí)施，快通道麻醉會(huì)隨之優(yōu)化術(shù)前治療，提供最好術(shù)中條件，加快麻醉后恢復(fù)，避免術(shù)后并發(fā)癥，減低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，消除不適，加速術(shù)后重建等。同時(shí)，優(yōu)化護(hù)理的實(shí)施還需要護(hù)士及時(shí)全面加以監(jiān)護(hù)和管理，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，促進(jìn)麻醉后快速、平穩(wěn)恢復(fù)，維持有效術(shù)后鎮(zhèn)痛等，以最終達(dá)到快通道的目的。本文主要圍繞加速康復(fù)外科中快通道麻醉護(hù)理的實(shí)施措施及注意事項(xiàng)等展開，具體分述如下。

1 麻醉方法的人性化選擇、優(yōu)化的護(hù)理配合是提高圍麻醉期安全的保障

控制麻醉深度，預(yù)防麻醉并發(fā)癥，減少麻醉后恢復(fù)時(shí)間是快通道麻醉實(shí)施的核心內(nèi)容。

1.1麻醉方式的選擇因手術(shù)方式、基礎(chǔ)疾病、所用藥物對(duì)術(shù)中和術(shù)后器官功能的影響等而不同。理想的麻醉方式能夠延長術(shù)后鎮(zhèn)痛作用和減少應(yīng)激引起的器官功能障礙。區(qū)域阻滯麻醉、硬膜外阻滯麻醉及全麻加硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉受到臨床廣泛應(yīng)用，但有研究顯示，硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉及其鎮(zhèn)痛存在一些缺點(diǎn)，如：失敗率高、護(hù)理要求高、出血和感染的危險(xiǎn)等[3]。合理利用各自特點(diǎn)克服單一麻醉不足之處，從而提高麻醉質(zhì)量，不僅能在圍術(shù)期維持循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)減小了吸入麻醉的不良反應(yīng)，安全效果更好。

1.2熟悉麻醉基礎(chǔ)知識(shí)及各種現(xiàn)代化監(jiān)護(hù)儀技術(shù)，選擇性地使用各種麻醉檢查、監(jiān)測(cè)精密儀器設(shè)備，如：可視喉鏡、纖維支氣管鏡等，配合快速氣管插管有利于減輕麻醉不良反應(yīng)，減少患者各種應(yīng)激反應(yīng)。與氣管插管相比，由于喉罩通氣道僅刺激咽喉部，而對(duì)氣道內(nèi)無直接刺激，因此更適合快通道手術(shù)麻醉中的呼吸道管理。同時(shí)，選擇性的使用喉罩可以減少全麻后咽喉疼痛，氣道損傷，降低誘導(dǎo)和蘇醒期出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)的變化，避免肌松藥和拮抗藥的使用[4]。

2 完善麻醉前后訪視制度，減輕手術(shù)、麻醉反應(yīng)

2.1術(shù)前麻醉訪視作為麻醉期的基礎(chǔ)護(hù)理尤為重要，做好手術(shù)宣教及術(shù)前護(hù)理，解除焦慮狀態(tài)，是減少并發(fā)癥，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受力，提高麻醉及圍手術(shù)期工作效率的重要途徑。宣教的內(nèi)容主要包括麻醉和手術(shù)方式、圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，以及其他需要患者配合的醫(yī)療行為，讓患者成為醫(yī)療行為的主體。高效術(shù)前訪視是提高圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。

2.2麻醉術(shù)后隨訪是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié) 術(shù)后有計(jì)劃、有組織的院內(nèi)早期康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者盡快的恢復(fù)飲食及下床活動(dòng)，確定每日康復(fù)治療目標(biāo)，對(duì)患者異常問題做出快速處理。目前，快速康復(fù)外科的發(fā)展，患者平均住院日明顯縮短，術(shù)后住院日也隨之縮短，術(shù)后接受健康教育及指導(dǎo)的機(jī)會(huì)明顯減少，任暉[5]等指出護(hù)士電話健康指導(dǎo)可能是解決上述問題的一種有效方式。

3 圍麻醉期設(shè)定個(gè)性化護(hù)理措施可以增加舒適度、減輕應(yīng)激、促進(jìn)患者快速康復(fù)

3.1麻醉前縮短禁食禁水時(shí)間，術(shù)中積極補(bǔ)充水分 傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)調(diào)術(shù)前12h甚至更長時(shí)間禁食，易導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后血糖過大波動(dòng)加重應(yīng)激，長時(shí)間禁水不但不會(huì)改善內(nèi)環(huán)境，反而會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)、煩渴等癥狀[6]?？焖倏祻?fù)外科手術(shù)提出，術(shù)前2h飲用清亮液體不增加胃內(nèi)容量，口服液體可稀釋胃液并刺激胃排空，降低殘余的胃液量，術(shù)前積極地補(bǔ)充水分可減輕患者的困意、頭暈、口渴、低血糖以及術(shù)后疲勞和惡心。但是，各種原因引起的胃排空時(shí)間延長，胃內(nèi)積存大量胃液或空氣，容易引起反流。全麻誘導(dǎo)時(shí)因患者意識(shí)消失，咽喉部反射消失，一旦有反流物即可發(fā)生誤吸，要求整個(gè)麻醉過程護(hù)士根據(jù)個(gè)體需求采取護(hù)理措施，配合麻醉醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，避免誤吸的發(fā)生。

3.2麻醉中采取綜合性保暖措施，防止低體溫并發(fā)癥 低溫可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，引起凝血功能異常，不利于術(shù)后康復(fù)，及早發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及治療全麻術(shù)后低體溫，對(duì)減少麻醉術(shù)后并發(fā)癥有重要的意義。術(shù)中低體溫是麻醉損害了機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制，手術(shù)室溫度過低以及靜脈輸注大量低溫液體共同作用的結(jié)果[7]。有效的護(hù)理手段包括：控制室溫29℃，術(shù)中持續(xù)動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)，加溫靜脈輸液、輸血，溫鹽水沖洗傷口等。研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施可以降低術(shù)中淺低溫發(fā)生，從而降低切口感染率[8]。

3.3麻醉術(shù)后合理留置引流管及早期拔管 快速康復(fù)外科主張?jiān)诟共客饪茡衿谑中g(shù)時(shí)不常規(guī)留置胃管，結(jié)腸癌術(shù)后24h建議不留置尿管，不使用或少使用腹腔引流管[9]。Bretagnol[10]等發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌切除術(shù)未放置引流管患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率與常規(guī)組對(duì)照比較沒有明顯增高。但是，不放置引流管會(huì)引起出血、感染、吻合口及傷口的張力增加，影響愈合，護(hù)士密切觀察局部傷口情況及生命體征變化等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)上報(bào)，果斷處理，積極配合搶救。

4 麻醉術(shù)后恢復(fù)期優(yōu)化護(hù)理措施和高效術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效減少應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)

4.1術(shù)后氣管插管早期拔管是快通道麻醉必不可少的部分，早期氣管拔管對(duì)高血壓的發(fā)生率、血流動(dòng)力學(xué)及患者應(yīng)激性等方面影響很小，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有研究顯示快通道患者90%以上能在短時(shí)間內(nèi)拔管[11]。然而，術(shù)后早復(fù)蘇、早拔管患者出現(xiàn)呼吸抑制，低氧血癥，二次復(fù)插管的危險(xiǎn)，也增加了術(shù)后護(hù)理的難度。制定科學(xué)有效的麻醉復(fù)蘇期護(hù)理方案，通過有效的護(hù)理干預(yù)而非藥物促醒手段進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，減少全麻蘇醒期的各種并發(fā)癥的發(fā)生，隨時(shí)調(diào)整治療和護(hù)理流程。

4.2制定完善、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理流程與管理制度，護(hù)士參與患者疼痛管理。術(shù)前麻醉護(hù)士或麻醉醫(yī)生應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)介紹術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法和安全性及優(yōu)缺點(diǎn)，為患者選擇最佳的鎮(zhèn)痛方法。多模式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一用藥鎮(zhèn)痛，副作用的發(fā)生也明顯降低[12]，促進(jìn)患者快速康復(fù)。加強(qiáng)恢復(fù)期患者的護(hù)理將有利于減少麻醉意外及麻醉死亡的發(fā)生。

5 展望

雖然外科界關(guān)于快速康復(fù)的內(nèi)涵和延伸仍然存在著分歧，但是正是爭(zhēng)議和討論才使得快速康復(fù)外科能夠不斷地被豐富與發(fā)展。快速康復(fù)中的人性化護(hù)理符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的\"以人為中心\"的護(hù)理理念，在進(jìn)一步保障患者安全的同時(shí)提升了護(hù)理質(zhì)量。雖然迄今為止尚未有內(nèi)容詳盡和可操作性強(qiáng)的快通道麻醉及其護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，但可確定的是外科手術(shù)患者通過采用快通道麻醉技術(shù)和優(yōu)化護(hù)理措施可加快患者從手術(shù)創(chuàng)傷中的恢復(fù)，增加患者的滿意度。同時(shí)，快通道麻醉技術(shù)對(duì)圍手術(shù)期護(hù)士要求較高，只有加強(qiáng)對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)各項(xiàng)工作做出全面系統(tǒng)的安排，使整個(gè)環(huán)節(jié)緊密相連，才能配合手術(shù)及麻醉的整個(gè)過程順利完成[13]。圍麻醉期護(hù)理的好壞直接影響患者能否快速康復(fù)，完善的診療制度是快速康復(fù)外科成功的重要前提，優(yōu)化的護(hù)理措施是快速康復(fù)外科實(shí)施的重要手段。所以，快速康復(fù)外科的發(fā)展需要外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士以及患者和家屬等積極參與、大膽探索、不斷進(jìn)步，可以預(yù)料的是快通道麻醉及其優(yōu)化護(hù)理在快速康復(fù)外科臨床運(yùn)行中起著推動(dòng)作用，其發(fā)展前景樂觀，相關(guān)專業(yè)化培訓(xùn)和規(guī)范內(nèi)容的制定及落實(shí)有待進(jìn)一步的研究探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome [J].Am J Surg，2002，183（6）：630.

[2]彭亮明，等.超快通道麻醉在小兒心臟直視手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27，（7）：1259-1261.

[3]Rigg LR，Jamrozikk，Myles PS，et al.Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery：a randomized trial[J].lancet，2002，359（9314）：1276-1282.

[4]畢艷琳.門診手術(shù)麻醉新進(jìn)展[J].外國醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2000，21（4）：27-229.

[5]任暉，李明子，丁玥，等.出院后健康指導(dǎo)對(duì)胃癌手術(shù)患者期康復(fù)的影響[J].中華護(hù)理雜志， 2010，9，45（9）：773-776.

[6]鄧碩曾.術(shù)前禁食固體與透明液體應(yīng)區(qū)別對(duì)待[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000，16（6）：275.

[7]劉小穎，吳新民.圍術(shù)期低體溫[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（9）：712-713.

[8]白曉霞，李福宣.老年患者手術(shù)中保暖對(duì)切口愈合的影響[J].臨床護(hù)理雜志，2008，87（4）：17-18.

[9]Lewis SL，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus，\"nilby mouth\"， after gastrointestinal surgery：systematic review and nata-analysis of controlled trials [J].BMJ，2001，323（7316）：773-776.

[10]Kehlet H， Dahl JB. Anaesthesia，surgerg and challenges in postoperative recovery [J].Lancet，2003，362（9399）：1921-1928.

[11]周長平，吳振玲，張傳豹.剖胸手術(shù)快通道麻醉臨床資料分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1097-1098.

[12]李岳振，葉西就.硬膜外和靜脈聯(lián)合鎮(zhèn)痛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（4）： 253-254.

[13]郭尚耘，許樂.原位心臟移植的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（2）：145.

編輯/哈濤