不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征臨床分析

摘要：目的 探討不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）發(fā)生的相關(guān)因素，分享NRDS的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析NRDS不同胎齡新生兒的分娩方式、性別構(gòu)成及治療情況并進(jìn)行比較。結(jié)果 不同胎齡新生兒在分娩方式、性別構(gòu)成方面比較無(wú)差異，肺表面活性物質(zhì)（PS）及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可減少NRDS患兒機(jī)械通氣的使用。結(jié)論 早期使用PS并適當(dāng)聯(lián)用CPAP是NRDS患兒的有效治療方法。

關(guān)鍵詞：新生兒呼吸窘迫綜合征；不同胎齡新生兒

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是由于出生時(shí)或生后短期內(nèi)肺泡功能不成熟致肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏及肺結(jié)構(gòu)不成熟所致的疾病，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后2d內(nèi)病情逐漸加重，之后則逐漸好轉(zhuǎn)。它的發(fā)生可能與早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、性別等多種因素有關(guān)，治療方面常需吸氧、PS氣管內(nèi)滴入、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）及其有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用?，F(xiàn)將我院過(guò)去1年內(nèi)（2012年8月1日～2013年7月31日）確診為NRDS的143例新生兒資料進(jìn)行臨床分析，以期闡明NRDS發(fā)生的相關(guān)因素及分享NRDS的治療經(jīng)驗(yàn)。NRDS患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除先天性心肺畸形、宮內(nèi)感染、胎糞吸入綜合征等疾病。

1資料與方法

1.1一般資料 28～29.9w為1組，出生體重875g～1600g，平均1224.84g；男18例，女14例；順產(chǎn)13例，剖宮產(chǎn)19例；30～31.9w為2組，出生體重590g～2000g，平均1464.26g；男30例，女17例；順產(chǎn)24例，剖宮產(chǎn)23例；32～33.9w為3組，出生體重430g～2510g，平均1668.97g；男21例，女13例；順產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)18例；34～36.9w為4組，出生體重1290g～3470g，平均2327.83g；男20例，女10例；順產(chǎn)16例，剖宮產(chǎn)14例。

1.2方法 各組患兒均給予綜合治療方案，首先予維持水電解質(zhì)、血糖、血壓正常、保暖、營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療，頭罩吸氧無(wú)法改善呼吸窘迫狀況時(shí)則盡早使用PS。清理呼吸道后將PS經(jīng)氣管插管滴入，PS用量為100mg/kg～200mg/kg，注入后接復(fù)蘇囊加壓通氣2min，保證藥液在肺內(nèi)均勻分布。使用PS后如仍呼吸窘迫，則首先予CPAP，必要時(shí)則使用有創(chuàng)的呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，參數(shù)根據(jù)患兒狀況酌情調(diào)整。患兒的各種特殊治療均已告知家長(zhǎng)，并簽署知情同意書。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患兒一般臨床資料比較 四組患兒在男女性別比例上比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；分娩方式比較亦無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2各組患兒治療情況比較 1組患兒使用PS治療的有29例，3例未用；使用CPAP治療的有23例，9例未用；使用機(jī)械通氣治療的有10例，22例未用。2組患兒使用PS治療的有37例，10例未用；CPAP31例使用，16例未用；機(jī)械通氣9例使用，38例未用。3組患兒使用PS治療的有27例，7例未用；使用CPAP的有24例，10例未用；機(jī)械通氣8例使用，26例未用。4組患兒使用PS治療的有22例，8例未用；CPAP18例使用，12例未用；機(jī)械通氣使用的有11例，19例未用，見(jiàn)表2。

2.3 各組患兒預(yù)后情況比較 1組患兒29例痊愈或好轉(zhuǎn)，3例死亡；2組患兒39例痊愈或好轉(zhuǎn)，2例轉(zhuǎn)院，3例死亡，3例放棄；3組患兒31例痊愈或好轉(zhuǎn)，3例放棄；4組患兒28例痊愈或好轉(zhuǎn)，2例放棄。

3討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)環(huán)境變化、社會(huì)壓力增大及科學(xué)進(jìn)步，早產(chǎn)兒的出生率越來(lái)越高，而早產(chǎn)兒的救治成功率也越來(lái)越高。NRDS是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的疾病之一，究其原因則主要為肺發(fā)育不成熟，PS生成不足，它的發(fā)生率隨胎齡的增加而降低。2006年歐洲新生兒統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)生率在胎齡23～25w為91%，26～27w為88%，28～29w為74%，30～31w為52%[2]。NRDS患兒生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭，可有呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、呼氣呻吟、吸氣性三凹征、紫紺等表現(xiàn)，胸片則表現(xiàn)為毛玻璃狀、支氣管充氣征、白肺、肺容量減少樣改變。

瑞典的一項(xiàng)大規(guī)模人群研究顯示早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS的危險(xiǎn)因素包括多胎產(chǎn)、剖腹產(chǎn)、男性、5min時(shí)的APGAR評(píng)分小于7分和較小的胎齡[3]。本研究對(duì)143例NRDS患兒的分析顯示，不同組間性別構(gòu)成無(wú)明顯差異，與國(guó)外的研究結(jié)果有所不同，這可能與樣本量的多少有關(guān)。我們的研究對(duì)象均為早產(chǎn)兒，出于不同的原因患兒提前出生，分娩方式在不同組間差別不明顯，不同于Altman M等[3]的觀點(diǎn)，與王馨[4]認(rèn)為的擇期剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫或窒息、前置胎盤、胎盤早剝等是NRDS高危因素不一致，這有可能與樣本量及我們的患兒均為根據(jù)病情需要選擇生產(chǎn)方式而非人為選擇剖宮產(chǎn)有關(guān)。

NRDS的發(fā)生主要是由于PS不足，肺泡表面張力增加，肺泡萎陷，通氣下降，通氣與灌注血流比例失調(diào)，造成低氧血癥和二氧化碳蓄積。而低氧血癥、酸中毒和肺灌注不足等又抑制PS的合成及分泌，加重病情。肺組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，細(xì)胞外液漏出，纖維蛋白沉著于肺泡表面形成透明膜，進(jìn)一步影響氣體交換?；贜RDS的發(fā)病原理，故使用PS治療NRDS已成為國(guó)際公認(rèn)的首選方法。產(chǎn)前激素及生后早期（生后6h）使用PS可有效防治NRDS[5]。同時(shí)使用PS和產(chǎn)前激素可使嚴(yán)重NRDS的發(fā)生明顯減少[6]。組織學(xué)的研究顯示，機(jī)械通氣期間應(yīng)用PS對(duì)透明膜的形成有阻斷效應(yīng)[7]。PS可改變損傷分布，對(duì)損傷有適度保護(hù)作用[8]。我們的患兒只要家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)條件許可，沒(méi)有放棄治療大多在生后早期使用了PS，這為NRDS患兒的成功救治打下了良好基礎(chǔ)。一項(xiàng)meta分析顯示，與直至發(fā)生較嚴(yán)重的NRDS時(shí)才使用PS的早產(chǎn)兒相比，要求使用機(jī)械通氣支持的NRDS早產(chǎn)兒較早使用PS可減少急性肺損傷（氣胸和間質(zhì)性肺氣腫）的發(fā)生，可降低新生兒死亡率和慢性肺部疾病的發(fā)生[9]。

部分患兒應(yīng)用PS后仍有呼吸窘迫，則給予CPAP治療，CPAP治療仍無(wú)法改善呼吸窘迫的極少數(shù)患兒則予以有創(chuàng)的機(jī)械通氣治療。CPAP是20世紀(jì)70年代以來(lái)發(fā)展的一種無(wú)創(chuàng)通氣方式，用于有自主呼吸者，在呼氣末維持肺泡正壓，避免肺泡塌陷，增加功能殘氣量，增加肺泡面積，改善肺順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，改善氧合，減少呼吸做功，防止或延緩呼吸肌疲勞；使已塌陷肺泡重新擴(kuò)張，保護(hù)呼吸道處于擴(kuò)張狀態(tài)，使呼吸道阻力減少。連接的加溫濕化裝置可減少呼吸道水分的丟失，利于痰液排出，維持呼吸道暢通[10]。氣管插管-PS-拔管后CPAP 治療模式應(yīng)用于NRDS患兒可快速改善通氣和換氣功能，改善缺氧與酸中毒狀態(tài)，提高搶救成功率，縮短住院時(shí)間，安全且療效顯著[11]。CPAP用于NRDS早產(chǎn)兒可減少插管需要[12]。對(duì)于那些早期需氧濃度超過(guò)45%～50%的NRDS新生兒后期可能需要?dú)夤軆?nèi)插管治療[13]。廣東省婦幼保健院進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示CPAP治療NRDS患兒氣漏發(fā)生率及顱內(nèi)出血率低，效果好[14]。

本研究中NRDS患兒絕大多數(shù)痊愈或好轉(zhuǎn)出院，少部分放棄、死亡或轉(zhuǎn)院，說(shuō)明我們對(duì)于NRDS患兒救治方法較合適，早期使用外源性PS治療NRDS患兒可有效補(bǔ)充患兒自身PS不足，適當(dāng)?shù)腃PAP則可明顯減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，使患兒渡過(guò)呼吸難關(guān)，盡快康復(fù)。

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