經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用

摘要：目的 分析經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2011年5月～2013年4月收治在接受剖宮產(chǎn)術(shù)后檢查的99例孕婦，將其平均分成三組，分別應(yīng)用經(jīng)腹彩超檢查（腹檢組）、經(jīng)陰道彩超檢查（陰道檢組）以及經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查（聯(lián)合檢組），然后用彩超檢查孕婦是否發(fā)生妊娠現(xiàn)象，并給予手術(shù)治療，對(duì)比手術(shù)治療后的結(jié)果和手術(shù)前的檢查結(jié)果。結(jié)果 經(jīng)彩超檢查及手術(shù)處理后，對(duì)比分析手術(shù)結(jié)果和彩超結(jié)果可知：采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查誤診率為6.1%，比單純采用經(jīng)腹檢查、或者經(jīng)陰道檢查的誤診率即21.2%、18.2%要低。結(jié)論 在檢查孕婦是否出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠時(shí)，運(yùn)用經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查，具有很高的準(zhǔn)確度，及時(shí)檢查能夠?qū)κ中g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的預(yù)防作用，也可對(duì)檢查結(jié)果實(shí)施監(jiān)測(cè)、判斷。

關(guān)鍵詞：經(jīng)腹彩超檢查；經(jīng)陰道彩超檢查；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，在臨床比較罕見(jiàn)。近幾年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生概率也逐步升高[1]。子宮疤痕妊娠的發(fā)病原因是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕位置的內(nèi)膜和肌層受到破壞，或者疤痕愈合不良所致，由于此處子宮內(nèi)膜受損，絨毛侵入疤痕位置，形成瘢痕妊娠[2]。其主要危害是會(huì)導(dǎo)致患者子宮破裂、大出血等，重則會(huì)危及患者生命。本文對(duì)我院近年以來(lái)收治的99例患者采用不同的方法進(jìn)行診斷，現(xiàn)將診斷結(jié)果分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年5月～2013年4月收治的99例子宮瘢痕妊娠患者為本次研究對(duì)象，患者年齡25～41歲，平均年齡35.6±6.1歲，平均懷孕次數(shù)為2.5次，有22例患者有人工流產(chǎn)史，有31例患者有藥物流產(chǎn)史；有8例進(jìn)行過(guò)兩次剖宮產(chǎn)，其余患者均有過(guò)一次剖宮產(chǎn)。其剖宮產(chǎn)的位置處于子宮下段的橫切口，和前次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔約2～8年，平均時(shí)間約為4.6年。同時(shí)，31有例患者出現(xiàn)停經(jīng)史，12例患者在實(shí)施藥流或者人流以后出現(xiàn)陰道數(shù)次出血癥狀。將99例患者平均分成腹檢組、陰道檢組及聯(lián)合檢組三組，每組各33例，分別應(yīng)用經(jīng)腹彩超檢查、經(jīng)陰道彩超檢查以及經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查，三組患者的一般資料沒(méi)有明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法 采用邁瑞DC-6與GE-730彩色多普勒超聲診斷儀，其中腹部探頭頻率為（2.0～12.0）MHz，陰道探頭頻率為（5.0～10.0）MHz。采用經(jīng)腹部檢查時(shí)需要讓患者適度充盈膀胱以后平臥在檢查床上面；采用經(jīng)陰道檢查時(shí)需要讓患者排空膀胱，選取膀胱截石部位，在探頭上套入無(wú)菌橡膠套置入陰道中檢查。首先實(shí)施腹部檢查，在恥骨聯(lián)合上方顯示出子宮圖像以后進(jìn)行縱切面、橫切面以及斜切面的多次檢查，密切觀察妊娠物的著床位置、回聲形態(tài)、大小等。再實(shí)施經(jīng)陰道超聲檢查，深入觀察瘢痕妊娠和切口位置之間的關(guān)系，瘢痕妊娠囊和切口部位關(guān)系以及距離膀胱之間的肌層厚度。著重觀察子宮峽部是否出現(xiàn)異?；芈?，了解其大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲和瘢痕處肌層、局部血流及宮頸管的關(guān)系，以更好地為臨床選擇最佳治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1彩超檢查情況 依據(jù)不同的子宮瘢痕類型，超聲檢查以后顯示出的影像也有所不同。①孕囊型的超聲影像處于孕婦的子宮腔內(nèi)或者在宮口處未發(fā)現(xiàn)孕囊，孕囊位置在剖宮產(chǎn)的子宮下部瘢痕上面，瘢痕位置的子宮組織、肌肉等非常薄，血流量較豐富，且回聲較明顯。②包塊型主要是指孕婦的子宮下部出現(xiàn)了囊腫性的包塊，并且其直徑平均20～29mm，偶爾也會(huì)出現(xiàn)大于90mm的。在超聲顯示下，包塊邊緣模糊不清，包塊內(nèi)部回聲也非常雜亂，血流量較豐富，在手術(shù)切除包塊時(shí)，能發(fā)現(xiàn)包塊前端位置的子宮組織或者肌肉層變的非常薄或已經(jīng)消失。

2.2診斷情況 經(jīng)彩超檢查及手術(shù)處理后，對(duì)比分析手術(shù)結(jié)果和彩超結(jié)果可知：采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查誤診率為6.1%，比單純采用經(jīng)腹檢查、或者經(jīng)陰道檢查的誤診率即21.2%、18.2%要低。

3討論

3.1子宮瘢痕妊娠的發(fā)病原因 這種疾病的發(fā)生可能是因?yàn)槭芫言谧訉m腔中運(yùn)行時(shí)，宮內(nèi)膜發(fā)育狀況不完善或者其不具備種植能力所致。也有醫(yī)生[3]認(rèn)為和手術(shù)引起子宮內(nèi)膜受損相關(guān)，比如：患者有人工流產(chǎn)史或者剖宮產(chǎn)史等，由于以前手術(shù)切口縫合不佳或者發(fā)生感染致使子宮位置的切口沒(méi)有完全愈合，瘢痕傷口尺寸太大。也可能是因?yàn)檠装Y導(dǎo)致瘢痕位置出現(xiàn)了微小裂縫，當(dāng)患者再次妊娠時(shí)使得受精卵穿過(guò)瘢痕位置的細(xì)小裂縫而在此處著床。另外，因該處存在以往的手術(shù)瘢痕，并且此處肌纖維貧乏，故常常很容易出現(xiàn)不規(guī)則出血現(xiàn)象。

3.2彩色多普勒聲像診斷特點(diǎn) 通過(guò)彩色多普勒聲像圖觀察剖宮產(chǎn)切口處的早期妊娠現(xiàn)象可知：子宮瘢痕位置肌層的回聲非常不均勻，并且子宮下段內(nèi)膜的形態(tài)異常，妊娠物呈現(xiàn)橢圓型囊狀回聲包塊，在剖宮產(chǎn)切口周圍著床。根據(jù)宋玲[4]等人的研究報(bào)道大約有63.2%的患者子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕位置都會(huì)出現(xiàn)從黏膜層向漿膜層按照楔形凹陷缺損的現(xiàn)象，這就為妊娠絨毛的再次植入提供了條件。妊娠物周圍豐富的血流來(lái)源于前臂肌層，根據(jù)絨毛侵入、種植肌層程度的不同血流的表現(xiàn)也有所不同。子宮切口位置和膀胱之間的子宮肌層和正常人的子宮相比，顯著變薄，回聲也非常不均勻。該病的聲像圖需要和宮頸妊娠互相鑒別，宮頸妊娠的妊娠囊在宮頸著床，和切口有一定的距離，并且膨大部分是宮頸而不是子宮下段。子宮下段切口的早期妊娠二維圖像肌層呈現(xiàn)均質(zhì)變化時(shí)需要和子宮動(dòng)靜脈瘺、不全流產(chǎn)進(jìn)行鑒別[5]。這主要是因?yàn)槎咴谘鲃?dòng)力學(xué)上都沒(méi)有明顯差異，運(yùn)用彩色多普勒超聲也不能進(jìn)行很好地鑒別，必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及血HCG 的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行診斷，萬(wàn)不可盲目地進(jìn)行刮宮。

同時(shí)患者在手術(shù)后粗線血淋漓不盡，經(jīng)過(guò)陰道彩色多普勒超聲檢查后發(fā)現(xiàn)：患者子宮下段瘢痕位置出現(xiàn)混合性腫塊，且腫塊內(nèi)血流很豐富。依據(jù)病史思考患者子宮瘢痕妊娠、瘢痕部位組織殘留及不全流產(chǎn)可知本次研究產(chǎn)生誤診的主要原因有：①超聲檢查醫(yī)生技術(shù)水平有限，或者對(duì)該病臨床認(rèn)識(shí)不足。②沒(méi)有掌握聲像圖的特征與分型。③沒(méi)有結(jié)合患者臨床病史。這和孫知敏[6]的研究觀點(diǎn)一致。

3.3經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查子宮瘢痕妊娠的特點(diǎn) 子宮瘢痕妊娠臨床癥狀多在患者懷孕5～6w或者懷孕第16w發(fā)生，約有41%的患者在早期會(huì)表現(xiàn)為少量無(wú)痛性陰道出血，18%的患者會(huì)出現(xiàn)輕中度疼痛，8%的患者會(huì)發(fā)生腹痛癥狀，其余33%的患者不會(huì)出現(xiàn)任何癥狀。未出現(xiàn)任何癥狀的患者在臨床非常容易被誤診而實(shí)施刮宮術(shù)，進(jìn)一步導(dǎo)致大出血、子宮破裂、子宮切除等不良情況。臨床診斷該病主要依靠患者病史、臨床癥狀以及影像學(xué)檢查手段。其中影像學(xué)檢查方法主要包括陰道彩超、腹部彩超以及MRI等，而陰道彩超又是診斷子宮瘢痕妊娠的基本檢查手段，其診斷的敏感度較高，可以作為患者宮腔中是否妊娠、子宮頸管中是否發(fā)生妊娠、子宮峽部前壁是否可見(jiàn)孕囊發(fā)育、以及孕囊和膀胱壁之間是否出現(xiàn)子宮基層組織凹陷的根據(jù)。為了進(jìn)一步降低誤診率，本次研究采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。

首先，運(yùn)用腹部超聲檢查可以較為完整地顯示出瘢痕妊娠的具體位置和子宮下段之間的關(guān)系、以及宮體、宮頸情況，具有明顯的圖像清晰、動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)陰道超聲檢查非常接近膀胱，且距離很短，探頭頻率很高，分辨力也會(huì)增強(qiáng)促使圖像更加清晰，并且配合彩色多普勒測(cè)定血流非常有利于診斷瘢痕妊娠。通過(guò)陰道超聲檢查，聲束會(huì)從膀胱后方或者側(cè)方進(jìn)入膀胱內(nèi)部，有效避免了混響偽像的干擾，讓瘢痕妊娠位置的病灶能夠清晰地顯示出來(lái)，進(jìn)一步提高病灶的檢查率。兩種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用在瘢痕妊娠的早期診斷和療效評(píng)估中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[7]。本次研究結(jié)果表明：經(jīng)彩超檢查及手術(shù)處理后，對(duì)比分析手術(shù)結(jié)果和彩超結(jié)果可知：采用經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查誤診率為6.1%，比單純采用經(jīng)腹檢查、或者經(jīng)陰道檢查的誤診率即21.2%、18.2%要低。說(shuō)明了經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查診斷在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠中的良好應(yīng)用效果。

3.4子宮瘢痕妊娠的預(yù)后和預(yù)防 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，很多子宮瘢痕妊娠患者的子宮都能保留，其生育能力會(huì)得以保護(hù)。但是為了防止子宮下段伸展過(guò)度引發(fā)子宮破裂，需要在早期實(shí)施剖宮產(chǎn)。同時(shí)，子宮破裂與胎盤(pán)粘連是子宮瘢痕妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥，需要患者定期復(fù)查[8]。另外因子宮瘢痕妊娠的發(fā)生位置很特殊，針對(duì)有剖宮產(chǎn)史的早期妊娠患者需要留意當(dāng)次妊娠的具體著床位置，在必要的情況下實(shí)施彩超檢查。針對(duì)該病的預(yù)防應(yīng)該盡量減少剖宮產(chǎn)的次數(shù)，降低人工流產(chǎn)率，同時(shí)還要提高產(chǎn)科的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平。

總之，在檢查孕婦是否出現(xiàn)子宮瘢痕妊娠時(shí)，運(yùn)用經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查，具有很高的準(zhǔn)確度，且及時(shí)檢查能夠?qū)κ中g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有良好的預(yù)防作用，也可對(duì)檢查結(jié)果實(shí)施監(jiān)測(cè)、判斷。

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[6]孫知敏.超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的價(jià)值[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2011，8（04）：134-135.

[7]王娟.腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩超檢查對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（10）：123-124.編輯/申磊