腎臟腫瘤破裂出血誤診為異位妊娠的原因分析

腎臟腫瘤絕大多數(shù)為惡性腫瘤，其中腎癌占90%，常見的腎臟腫瘤在影像學(xué)較易診斷，一些少見的腎臟腫瘤和不典型者則容易誤診，腎臟腫瘤誤診多為腎臟本身疾病的良惡性（如腎臟的炎性假瘤誤診為腎癌），以及特殊的生理結(jié)結(jié)構(gòu)被誤診為腫瘤（如腎柱肥大誤診為腎臟腫瘤）。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。易與流產(chǎn)、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、急性盆腔炎、急性闌尾炎混淆。這兩種疾病發(fā)生的部位相離較遠(yuǎn)，分屬不同的科室處理，混淆的概率很低，鮮有報(bào)道。

1 病例報(bào)告

患者，女，43歲，入院主訴停經(jīng)38d，下腹墜痛1w。 查體：生命體征正常，下腹壓痛、反跳痛、以左下腹明顯，陰道后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG（-），平素月經(jīng)5～7/28～30d，孕3產(chǎn)2人流1，未避孕，急查血常規(guī)、凝血功能無(wú)異常，子宮、附件彩超：子宮雙側(cè)附件未見明顯異常，陶氏腔23mm×15mm無(wú)回聲暗區(qū) 提示：陶氏腔積液 初步診斷：腹痛待查：異位妊娠破裂？流產(chǎn)？常規(guī)急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，開腹見：子宮、附件大小、形態(tài)正常，陰道后穹窿見少量暗紅色積血，探查見后腹膜有血液侵及，出血來自腹膜后，外科醫(yī)師會(huì)診參與手術(shù)，順血液侵及的后腹膜查找至左側(cè)腎臟，見左側(cè)腎臟上極一大小約4cm×3cm腫物，左側(cè)腎臟包膜充血，內(nèi)容凝血塊，打開腎臟被膜，腫物上見一3cm長(zhǎng)破口，破口邊緣呈破棉絮狀，暗紅色血液從破口處流出，向下沿后腹膜達(dá)盆腔并滲入陰道后穹窿，行左側(cè)腎臟摘除術(shù)，并送病檢，轉(zhuǎn)外科術(shù)后進(jìn)一步治療，病理診斷為：腎臟透明細(xì)胞癌。追問病史，該患者大約15d前有從高處墜落病史，背部著地，隨后出現(xiàn)腰骶部不適，能忍受，近1w明顯出現(xiàn)下腹墜痛，來院就診。

2 討論

異位妊娠是受精卵在子宮腔以外著床，發(fā)病率約為1%。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。對(duì)其診斷主要是結(jié)合臨床表現(xiàn)以及超聲進(jìn)行聯(lián)合診斷。一般是結(jié)合患者的停經(jīng)史、HCG及超聲檢查等聯(lián)合進(jìn)行確診，從而提高診斷率。在誤診的病例中，主要是由于患者的孕卵著床部位比較特殊，最常見為與急性輸卵管炎、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫破裂、子宮內(nèi)膜囊腫破裂、及急性闌尾炎混淆。腎臟腫瘤的生長(zhǎng)較為緩慢，其臨床表現(xiàn)一般為患病側(cè)背部疼痛、腰痛、血尿等，超聲檢查及CT掃描對(duì)于腎臟腫瘤的診斷均有較高的臨床價(jià)值，這已被臨床醫(yī)師所公認(rèn)， 腎臟正常解剖位置與女性生殖器官及異位妊娠受精卵著床部位相離較遠(yuǎn)，一般不會(huì)相互混淆。

3 小結(jié)

分析該病例，腎臟的解剖位置較隱蔽腎臟腫瘤未早期發(fā)現(xiàn)，但腎臟的血管分布十分豐富，組織較脆， 患者從高處墜落，劇烈震動(dòng)傳遞至腎臟而發(fā)生破裂，持續(xù)少量的滲血，臨床表現(xiàn)失去腎臟疾病的典型性，隨著滲血的增多和積聚，壓力逐漸增大，血液從腹膜滲出，滲血沿后腹膜到達(dá)陶氏腔，出現(xiàn)下腹墜痛的臨床表現(xiàn)。該病例誤診為異位妊娠而在婦科就診并行手術(shù)，原因在于異位妊娠屬常見病，該患者的年齡段及臨床表現(xiàn)、部分體征均符合異位妊娠的診斷。相關(guān)術(shù)前檢查也有與診斷不符的項(xiàng)目，但因?yàn)楫愇蝗焉飳?duì)患者的高度危險(xiǎn)性，而讓接診醫(yī)生忽略了相關(guān)陰性體征，在尋找出血來源時(shí)，思維局限在下腹部，而導(dǎo)致未做更進(jìn)一步的檢查來確診。反思該病例，盆腔積血是肯定的，那么它的來源需要我們?nèi)ゲ檎?，?duì)于女性，最常見的來源是女性生殖器官，黃體破裂、異位妊娠，我們?cè)谠\斷異位妊娠時(shí)尿HCG不支持，停經(jīng)史在絕經(jīng)過渡期的患者需要我們多方核實(shí)并作出鑒別，有時(shí)候是根本無(wú)法在首診時(shí)得以明確。那么在入院時(shí)生命體征正常、盆腔積血不多的情況下，我們應(yīng)該在積極監(jiān)測(cè)生命體征及盆腔積血的同時(shí)做進(jìn)一步的篩查性檢查，鑒別排除一些有意義的陰性臨床表現(xiàn)的體征，盡最大可能縮小診斷范圍或是明確診斷。如：肝、脾、腎臟的彩超，膈上、膈下，追查盆腔出血的來源，減少誤診率。當(dāng)然，在患者有生命危險(xiǎn)時(shí)，我們時(shí)刻要以搶救生命為第一要?jiǎng)?wù)。此病例從另一側(cè)面也提出應(yīng)該重視急診手術(shù)的適應(yīng)癥，在可能的情況下，做充分的術(shù)前準(zhǔn)備，最大程度的減少患者身體、精神以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。就本病例而言，手術(shù)時(shí)機(jī)還是很略欠妥當(dāng)，術(shù)前準(zhǔn)備欠充分。

編輯/蘇小梅