精細(xì)化管理在嬰兒先天性心臟病急診手術(shù)的應(yīng)用

摘要：總結(jié)2012年精細(xì)化管理模式對嬰兒先天性心臟病急診手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的作用。包括對術(shù)前干預(yù)精細(xì)化，術(shù)后監(jiān)護(hù)精細(xì)化，術(shù)后護(hù)理精細(xì)化，出院指導(dǎo)精細(xì)化，隨訪精細(xì)化。將精細(xì)化管理的理念及文化滲透到每個護(hù)士心中，制定全員護(hù)理服務(wù)理念，大大提高了手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：精細(xì)化管理；嬰兒先天性心臟病；急診手術(shù)

精細(xì)管理是源于發(fā)達(dá)國家的一種管理理念，是服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的關(guān)鍵一步，體現(xiàn)了管理過程中精心是態(tài)度，精細(xì)是過程，精品是成績的理念，將精細(xì)化管理的思想和作風(fēng)貫徹到所有管理環(huán)節(jié)。它強(qiáng)調(diào)將管理工作做細(xì)、做精，以全面提高管理水平[1]。隨著心臟外科手術(shù)技巧以及麻醉、體外循環(huán)技術(shù)的不斷提高，嬰兒先天性心臟病外科手術(shù)日益增多。嬰兒體外循環(huán)手術(shù)難度大、風(fēng)險高，圍手術(shù)期死亡率明顯比成人高[2]。不少先天性心臟病新生兒或小嬰兒，因其心血管的復(fù)雜畸形或肺充血而處于高危狀態(tài)如不早期及時手術(shù)，1/3～1/2的患兒將夭折，急診手術(shù)是唯一挽救孩子生命的手段[3]。我院自2002年開展先心病手術(shù)以來，嬰兒急診手術(shù)每年都在遞增。為了提高嬰兒先心病急診手術(shù)的成功率，降低死亡率。2012年對38例嬰兒先心病急診手術(shù)患者采用一個全面、規(guī)范、科學(xué)、精細(xì)化的護(hù)理管理模式，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月～8月嬰兒先心病急診手術(shù)38例，其中男26例，女10例，年齡為10 d～12月，平均（4.65 ±1.46）月，體重3.5～8 kg，平均（5.12±2.27）kg，病種分布：大血管轉(zhuǎn)位3例，完全性肺靜脈異位引流10例，右室雙出口1例，法洛氏四聯(lián)癥9例，完全性心內(nèi)膜墊缺損2例，肺動脈閉鎖2例，室間隔、房間隔缺損6例，室間隔、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉5例。38例急診手術(shù)圍術(shù)期均采用精細(xì)化管理模式，死亡2例，余均康復(fù)出院。

1.2方法

1.2.1 術(shù)前精細(xì)化

1.2.1.1 開展各層次護(hù)理人員培訓(xùn)，培養(yǎng)精益求精的工作態(tài)度，護(hù)士長利用每周進(jìn)行2 次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)向全科護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)知識，并利用晨會的時間向不同層次的護(hù)士提不同難度的問題。

1.2.1.2 護(hù)士長組織護(hù)理骨干討論術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點及監(jiān)護(hù)人員資格的認(rèn)定，監(jiān)護(hù)室的護(hù)士根據(jù)工作能力的高低分六個檔次分別對患兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，這類手術(shù)安排一檔班的護(hù)士進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.2.1.3 盡早、盡快完善術(shù)前檢查，由醫(yī)師、麻醉、心超、放射、監(jiān)護(hù)人員對患兒的心臟解剖、心、肺功能、凝血機(jī)制等各方面進(jìn)行評估，選擇最佳手術(shù)時機(jī)。

1.2.2 術(shù)后精細(xì)化

1.2.2.1 患者的轉(zhuǎn)送：將遠(yuǎn)紅外線輻射保溫床設(shè)置好溫度與其多道多功能微量泵隨同患兒一起入手術(shù)室。術(shù)畢將設(shè)置好的輻射床隨同患兒一起入CICU，同時測量膚溫和肛溫。

1.2.2.2 血流動力學(xué)監(jiān)測.術(shù)后持續(xù)心功能監(jiān)測，流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其剛返回CICU循環(huán)不穩(wěn)定患兒，10min監(jiān)測1次，穩(wěn)定后30min小監(jiān)測1次。觀察記錄心率、心律、血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）的變化。病情不穩(wěn)定時1～2h做1次動脈血氣，病情穩(wěn)定后每4h做1次動脈血氣。掌握血管活性藥的使用方法，應(yīng)從中心靜脈泵入，并根據(jù)心率和血壓及時調(diào)整藥物劑量，此類患兒對血管活性藥較依賴，要確保靜脈導(dǎo)管通暢，更換藥物時動作快，由2人同時進(jìn)行，將要更換的藥物先放置在注射泵上，待走速均勻后立即更換。并密切觀察心率和血壓的變化[4]。

1.2.2.3 液體的管理 由于嬰兒年齡小、體重低、術(shù)前左心功能差，術(shù)后即刻的液體管理非常重要[5]。根據(jù)監(jiān)測的ABP、CVP、LAP來控制輸液量，采取微量泵控制液體速度。嚴(yán)格控制輸液、輸血量及速度，糾正水電解質(zhì)平衡。補液原則量出為入，生理需要量術(shù)日2ml/kg，術(shù)后第1d后4ml/kg，心功能差的液體總量入80%。小嬰兒應(yīng)記入不顯性失水。一般術(shù)日尿量>1 ml/kg·h可認(rèn)為無腎功能障礙，尿少患兒就小劑量啟用速尿泵。腎衰患兒早期實施腹膜透析，早期干預(yù)通過糾正水、電解質(zhì)紊亂能同時減輕心、腦等重要臟器的水腫程度[6]。本組中4例腎衰行腹膜透析后1例無轉(zhuǎn)歸死亡。

1.2.2.4胸腔引流管管理 術(shù)后胸腔引流量大于2ml/kg/h，每15～30min鉗夾胸引管一次，引流量小于2ml/kg/h，每2h鉗夾一次，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，及時發(fā)現(xiàn)異常出血并報告監(jiān)護(hù)醫(yī)生，本組有5例術(shù)后胸引多，4例經(jīng)過對癥止血均于術(shù)后4h內(nèi)控制，1例TGA患兒術(shù)后2h出現(xiàn)心包填塞，當(dāng)即行床旁開胸清除血塊，同時止血、補充血容量，也搶救成功.

1.2.2.5呼吸道的管理 術(shù)后早期做好呼吸道的管理是預(yù)防恢復(fù)期患兒出現(xiàn)低氧血癥的有利措施，同時維持良好的心、腎功能對于呼吸功能的恢復(fù)也很重要[7]。①呼吸機(jī)的調(diào)節(jié) 常規(guī)選用同步間歇指令式通氣/ 容量控制（SIMV+VC）或同步間歇指令式通氣/ 壓力控制模式（SIMV+PC）[8]。潮氣量（VT）10～12ml/kg，呼吸頻率（f）25？郯40次/min，吸呼比（1：E）設(shè)置為1：1.5，呼吸末正壓（PEEP）為4～6 cmH2O，壓力支持（PS）6～8 cmH2O。定時監(jiān)測血氣的變化并根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。對肺部情況很差的主張低VT高呼吸頻率的SIMV+PC。根據(jù)氣道分泌物的量，按需吸痰。定時聽診雙肺呼吸音，可以及時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)痰液蓄積情況，達(dá)到及時清理的效果，保持無菌。定時查血氣來調(diào)節(jié)參數(shù)，盡早脫離呼吸機(jī)。撤離呼吸機(jī)后做好肺部護(hù)理。②撤離呼吸機(jī)后呼吸道的管理 加強(qiáng)呼吸理療（CPT）。血流動力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行CPT，及時清除呼吸道分泌物。對肺高壓的患兒在做呼吸理療前可充分鎮(zhèn)靜，以防肺高壓危象的發(fā)生。撤離呼吸機(jī)后均給雙鼻給氧法，氧流量3～5 L/min，血氣滿意后過度為單鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min。如血氣不好可使用雙鼻吸氧管制作簡易持續(xù)正壓通氣（CPAP），此組中有7例使用CPAP，2例無效重插管。有喉頭水腫者，用0.9%NS20ml加異丙腎上腺素1mg噴喉，撤呼吸機(jī)即刻噴一次，然后15～30min/次，連續(xù)2～3次，并根據(jù)喉頭喘鳴改善情況適當(dāng)減少或增加噴喉次數(shù)。有氣喘者，鎮(zhèn)靜后做胸部物理治療再來用愛喘樂、博利康尼、普米克霧化.

1.2.2.6營養(yǎng)支持 術(shù)后如果出現(xiàn)胃腸道出血，則應(yīng)禁止腸內(nèi)營養(yǎng)。拔管后六小時即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)從稀到濃少量多次的循序漸進(jìn)。對于不能吮吸、反應(yīng)較差或曾經(jīng)氣管插管時間較長的患兒，提倡胃管喂養(yǎng)，防止誤吸；可觀察其性狀，判斷患兒消化情況；可用泵持續(xù)經(jīng)胃管注入，泵2h停1h，以利于消化吸收。使用呼吸機(jī)的患兒第2d如果沒有胃腸道出血，開始胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)。這類患者由于心功能不全，或鎮(zhèn)靜肌松藥物的使用往往影響消化吸收，使用一些胃腸動力藥物。

1.2.2.7 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染，尤其是皮膚的護(hù)理。嬰兒皮膚角質(zhì)層較薄，毛細(xì)血管豐富，皮膚防御機(jī)能較差，護(hù)理時動作輕揉。有新生兒硬腫癥的每班給予維生素E按摩全身。保持中心靜脈穿刺點干潔，72h更換無菌貼膜，有滲血及時更換，穿刺點紅、分泌物及時拔除。

1.2.3 術(shù)后回病房精細(xì)化

1.2.3.1 由經(jīng)驗豐富的責(zé)任護(hù)士護(hù)理患兒，并詳細(xì)交接。監(jiān)護(hù)室每班組長會到病房了解患兒的病情，并指導(dǎo)護(hù)理工作

1.2.3.2 指導(dǎo)患兒家屬正確喂養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量，床邊指導(dǎo)患兒家屬正確的翻身拍背。

1.2.4 出院指導(dǎo) 詳細(xì)交代復(fù)查時間出院帶藥的服用量、服用方法及注意事項。出院時醫(yī)生會根據(jù)患兒具體的情況制定一個術(shù)后服藥、喂養(yǎng)、復(fù)查等注意事項給家屬。

1.2.5 電話隨訪給予家屬相關(guān)的指導(dǎo)。

2結(jié)果

實施精細(xì)化管理措施使急診手術(shù)嬰兒得到更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，縮短了呼吸機(jī)輔助時間及監(jiān)護(hù)天數(shù)，提高了手術(shù)成功率，減少了術(shù)后并發(fā)癥，縮短了住院天數(shù)，減輕患兒痛苦，減輕家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者滿意度，取得良好的社會效益。38例急診手術(shù)圍術(shù)期均采用精細(xì)化管理模式，2例患兒均為多器官功能衰竭死亡余均康復(fù)出院。死亡率較2011年下降了7.2%。

3討論

嬰兒先天性心臟病急診手術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理是一個非常重要的環(huán)節(jié)，在圍術(shù)期護(hù)理中推行精細(xì)化管理，實現(xiàn)由被動工作向主動創(chuàng)新，由忙碌繁雜向規(guī)范有序、由滿足于完成任務(wù)向\"零差錯\"轉(zhuǎn)變，是全面提高服務(wù)效能的必然選擇。精細(xì)化管理的每個人、每一項工作、每一天、每一處的具體工作內(nèi)容和工作標(biāo)準(zhǔn)正好符合了先心急診手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理工作的細(xì)致、復(fù)雜而繁瑣、涉及面廣的特點[9]。在非常緊急的狀況下急診手術(shù)，對護(hù)理人員的監(jiān)護(hù)技術(shù)提出了更高的要求，圍手術(shù)期應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，給予準(zhǔn)確及時的處理，為患兒的生命安全提供了有力的保障。規(guī)范的圍術(shù)期的精細(xì)化管理對手術(shù)成功起到非常重要的作用

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編輯/許言