臨床應(yīng)用冷沉淀的注意事項(xiàng)及研究

20世紀(jì)60年代冷沉淀被pool博士發(fā)現(xiàn)，1964年首先應(yīng)用凍融沉淀法從血漿中提取出來(lái)白色沉淀物。因富含F(xiàn)Ⅷ、Fg、Fn等凝血因子，而用于HA、Fg缺乏、凝血因子ⅩⅢ缺乏和vWD等出血性疾病治療，是現(xiàn)代成分輸血的一部分。因其純度不高，在生物體內(nèi)半衰期短，在發(fā)達(dá)國(guó)家，除非無(wú)可先擇或緊急情況，并不考慮應(yīng)用冷沉淀治療HA、vWD和FⅩⅢ缺乏等疾病。近年來(lái)，隨著臨床輸血技術(shù)快速發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)突破傳統(tǒng)，得到更廣泛的應(yīng)用。除用于手術(shù)后出血、嚴(yán)重外傷及DIC的治療，還有報(bào)道應(yīng)用于深度燒傷、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤激發(fā)的口腔潰瘍等病的替代治療。現(xiàn)將冷沉淀組成和作用機(jī)制，制備方法，規(guī)格與儲(chǔ)存，在臨床中的應(yīng)用，輸注劑量及注意事項(xiàng)等研究進(jìn)展綜述如下，以便冷沉淀制品能更好地服務(wù)與臨床。

1冷沉淀的組成和作用機(jī)制

抗血友病球蛋白（FⅧ）是由FⅧ促凝活性、FⅧ促凝抗原、FⅧ有關(guān)抗原和FⅧ有關(guān)的瑞斯托霉素輔因子（vWF：Rco）等組成的大分子復(fù)合物?？杉铀貴Ⅹ活化，促進(jìn)血小板聚集、血小板FⅢ的釋放和形成內(nèi)源性凝血活酶，促進(jìn)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活加快。生物體內(nèi)半衰期在8～12 h，變化較大。纖維蛋白原（Fg）由肝臟合成的，在凝血過(guò)程中，由凝血酶切除血纖蛋白原中的血纖肽A和B而生成的單體蛋白質(zhì)。其含量增多可使內(nèi)源性和外源性凝血途徑都加快。還可使血小板聚集功能增強(qiáng)，起到加快止血、改善微循環(huán)、防止出血的作用。纖維結(jié)合蛋白（Fn）又稱纖維連接蛋白，1974年國(guó)外開(kāi)始研究發(fā)現(xiàn)的，廣泛存在于動(dòng)物組織和組織液中，分子量約450 KD，由兩條相似的A鏈和B鏈組成的二聚體高分子糖蛋白。有促進(jìn)細(xì)胞粘著、上皮細(xì)胞移行、纖維蛋白交聯(lián)，抗感染、抑制細(xì)菌促進(jìn)肉芽組織增生、提高白細(xì)胞活性、增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞免疫調(diào)控功能，為上皮修復(fù)營(yíng)造環(huán)境條件等多種生物活性。纖維蛋白穩(wěn)定因子（FSF）即XⅢ因子存在于血小板及血漿中，經(jīng)凝血酶切除部分肽段后被激活為XⅢa。在血小板血栓收縮蛋白作用下，形成不同于軟凝塊的穩(wěn)定纖維蛋白網(wǎng)，此網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)收縮，傷口邊緣彼此靠近，易于傷口閉合。血管性血友病因子（vWF）是重要的血漿成分，正常人血漿中vWF約為10 mg/L。vWF與因子Ⅷ結(jié)合，作為載體起到穩(wěn)定因子Ⅷ作用，還能與血小板膜GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物及內(nèi)皮下膠原結(jié)合，介導(dǎo)血小板在血管損傷部位黏附，也能結(jié)合GPⅡb-Ⅲa，參與血小板聚集、止血過(guò)程。

2冷沉淀的制備有兩種方法[1]

2.1改良快速融化離心法 將新鮮FFP置室溫約5 min，待雙聯(lián)袋導(dǎo)管變軟后，置于2℃～6℃水浴箱融化，融化到1/2多時(shí)，將未融化的血漿捏散成碎冰塊加速其溶解，但若冰塊過(guò)大，會(huì)造成冷沉淀容量超標(biāo)[2]。調(diào)控水溫，恒定在4℃繼續(xù)融化。約2 h后，尚存少許碎冰塊時(shí)取出配平，離心（3000 g 10 min）溫度0℃。下層（25±5）mL血漿和白色沉淀物即冷沉淀。

2.2水浴虹吸法制備方法 將新鮮FFP置室溫約5 min，待雙聯(lián)袋導(dǎo)管變軟后，置于2℃～6℃恒溫循環(huán)水槽中，空袋懸于水浴箱外且低于血漿袋，兩袋間產(chǎn)生一定高度落差。融化的血漿由于虹吸作用流入空袋中，剩余的20～30 mL即為冷沉淀。水浴虹吸法步驟精簡(jiǎn)，人為因素影響小，所需儀器少而便宜。在1 h內(nèi)虹吸法制備12袋冷沉淀，F(xiàn)Ⅷ回收率均數(shù)為64.17%，明顯高于普通水浴箱[3]。因此虹吸法制備冷沉淀逐步變得越來(lái)越流行。

3規(guī)格與效期

國(guó)內(nèi)1 U冷沉淀由400 mL全血制成，約（25±5）mL/袋，主要含有FⅧ≥80 IU[4]、Fg≥150 mg、vWF、Fn、因子ⅩⅢ等。理論上講冷沉淀與FFP相比，F(xiàn)g活性增加了15～20倍，F(xiàn)Ⅷ活性增加了10倍，F(xiàn)ⅩⅢ活性增加了4.5倍。血漿冷沉淀制備好后應(yīng)盡快置入-50℃血漿速凍箱，1 h速凍成型后，移入-20℃以下冰箱保存，血漿貯存溫度對(duì)冷沉淀保持FⅧ活性有很大影響，-80℃以下貯存的血漿，F(xiàn)Ⅷ活性幾乎沒(méi)有變化[1]。目前臨床上一般采用-30℃冰箱凍存，冷凍狀態(tài)一直持續(xù)到使用之前，有效期從采血之日起為1年。

4輸注劑量及注意事項(xiàng)

4.1輸注冷沉淀可能傳播疾病或產(chǎn)生不良免疫反應(yīng)，危及患者生命安全。因此使用時(shí)必須注意其用法和用量[5]。常用劑量1～1.51 U/10Kg體重，大劑量15 mg/Kg體重。輸注前15 min速度應(yīng)≤15 mL/min，輸8 U至少需要30 min。因冷沉淀粘度較大，輸注時(shí)可加少量生理鹽水稀釋，避免凝集堵塞針頭。輸注冷沉淀后對(duì)患者凝血狀態(tài)評(píng)估非常重要，可以預(yù)測(cè)后續(xù)使用劑量。

4.2輸注注意事項(xiàng)

4.21冷沉淀融化時(shí)，應(yīng)<37℃，10 min內(nèi)完成，融化過(guò)程中須不斷輕搖，避免局部溫度過(guò)高。因FⅧ不穩(wěn)定易喪失活性，融化后應(yīng)在4 h內(nèi)盡快輸用，未及時(shí)輸注不可重新凍存。研究表明冷沉淀融化后FⅧ活性在6 h，12 h，24 h的衰減為22%，41%，43%[6]，48 h后下降約40%，說(shuō)明FⅧ的半衰期為12～24 h[7]。而V因子，F(xiàn)g和其他穩(wěn)定凝血因子則不受影響[8]。融化后以患者可耐受的最快速度輸入，30 min內(nèi)輸注完畢。冷沉淀溶解后為澄清或略帶乳白，允許有微量細(xì)小的蛋白顆粒存在，如有大塊不溶物應(yīng)停止使用。

4.22冷沉淀以血型相同或相容輸注為佳，不需做交叉配血試驗(yàn)。輸注副作用較少，少數(shù)可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。輸注前可口服苯海拉明25 mg或靜脈輸注氫化考的松50 mg。應(yīng)用血型不同的冷沉淀常發(fā)生溶血反應(yīng)。大劑量一次性應(yīng)用冷沉淀應(yīng)防止肺水腫，心功能不全者尤為注意。

5冷沉淀的臨床應(yīng)用

5.1先天性或獲得性Fg缺乏癥 臨床表現(xiàn)為PT、APTT顯著延長(zhǎng)，TT延長(zhǎng)或完全不凝固，但須除外有抗凝物質(zhì)存在。對(duì)創(chuàng)傷、燒傷、白血病和肝功能衰竭等所致Fg缺乏，輸注冷沉淀可明顯改善預(yù)后，能夠快速提高外傷早期Fg和vWF濃度，且優(yōu)于普通的Fg濃縮劑。

5.2治療HA（抗血友病球蛋白缺乏癥） 血漿冷沉淀中含有豐富的FⅧ、Fg、vWF等，主要用于兒童及輕型成人HA出血的預(yù)防和治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生FⅧ：C抗體，直接影響治療效果。有報(bào)道臨床上50%的冷沉淀是用于心血管和胸外科手術(shù)的，對(duì)預(yù)防和治療血友病患者的外科手術(shù)出血有顯著效果。目前因其存在安全問(wèn)題而正轉(zhuǎn)向重組產(chǎn)品，但重組產(chǎn)品價(jià)格昂貴在發(fā)展中國(guó)家廣泛應(yīng)用不大可能，可以預(yù)見(jiàn)這將是治療大多數(shù)血友病患者的發(fā)展方向[9]。

5.3用于治療血管性血友病（vWD） vWD時(shí)，血漿中vWF缺乏或缺陷，臨床表現(xiàn)為出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)。推薦的冷沉淀使用劑量是1U/10Kg體重[10]。冷沉淀是vWD替代治療最理想制劑，在vWD對(duì)DDAVP的治療沒(méi)有反應(yīng)或有出血危險(xiǎn)時(shí)，冷沉淀就是一個(gè)二線選擇，但對(duì)有循環(huán)超負(fù)荷者要選用FⅧ濃縮劑。

5.4凝血功能障礙并發(fā)DIC 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)等原因造成大出血時(shí)，大量血小板和多種凝血因子被消耗。搶救過(guò)程中往往會(huì)輸入較大劑量代血漿以補(bǔ)充血容量，造成血小板和凝血因子進(jìn)一步稀釋引發(fā)凝血障礙。將冷沉淀、FFP和血小板配合輸注，補(bǔ)充大量血小板的同時(shí)提高血循環(huán)中Fg、FⅧ等凝血因子含量，糾正患者凝血功能。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性大出血的患者輸用冷沉淀聯(lián)合單采血小板后凝血指標(biāo)顯著改善，24 h有效止血率達(dá)82.3%[11]。止血效果更為顯著，充分克服了凝血障礙的弊端，重建凝血機(jī)制，防止DIC[12]進(jìn)一步發(fā)生。

5.5用于惡性腫瘤激發(fā)口腔潰瘍 腫瘤患者放化療后口腔潰瘍發(fā)生率為100%，潰瘍面愈合緩慢。且免疫功能低下，可導(dǎo)致創(chuàng)面真菌感染，嚴(yán)重影響健康和身存質(zhì)量。使用血漿冷沉淀制劑涂抹后，在創(chuàng)面形成纖維蛋白膜，對(duì)潰瘍創(chuàng)面有機(jī)械性牽拉作用，促使創(chuàng)口收縮，對(duì)腫瘤患者放療后口腔潰瘍面愈合有明顯作用。同時(shí)膜的形成起到隔絕作用，阻止病原菌侵入，減少了感染機(jī)會(huì)。

6應(yīng)用進(jìn)展

近年來(lái)，一種用冷沉淀、人凝血酶、牛抑肽酶、氯化鈣和血小板等混合制成的纖維蛋白膠，被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，被證明是一種良好的生物止血?jiǎng)捎糜谄鞴僖浦残g(shù)減少內(nèi)臟出血，用于腹腔鏡手術(shù)中可以減少腸粘連。在心臟外科手術(shù)中自體冷沉淀制備成的止血膠明顯好于傳統(tǒng)的纖維蛋白膠。臨床應(yīng)用冷沉淀往往需要多人份，大劑量，增大了經(jīng)血傳播疾病和白細(xì)胞同種免疫的發(fā)生頻率，因此加強(qiáng)血液檢測(cè)，病毒滅活和濾除白細(xì)胞就相當(dāng)重要。目前也有探討研究[15]病毒滅活冷沉淀制備凝血因子的可行性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一種高純度的、高質(zhì)量的凝血因子濃縮劑或基因重組產(chǎn)品將逐步代替冷沉淀在臨床中的位置。

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編輯/張燕