護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制的不足及對策措施

摘要：在我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中均已形成了電子化病歷，無紙化辦公等非常便利的工作流程，無論是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展方面，還是對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量保證方面都起到了積極的作用。本文通過系統(tǒng)分析目前我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中電子化病歷和無紙化辦公在護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制過程中所發(fā)揮的重要作用，有針對性的提出改進(jìn)的建議和措施，為進(jìn)一步規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制流程，為提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制的管理水平提供科學(xué)的理論依據(jù)和經(jīng)驗參考。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書；質(zhì)量控制；對策措施

在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理文書屬于醫(yī)療文書的一部分，主要是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中所記錄的符號、文字、圖表等客觀的臨床資料的統(tǒng)稱[1]。目前，我院已實行電子化病歷，無紙化辦公多年，現(xiàn)將我院多年來在護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制的不足及比較好的對策措施報告如下。

1 資料與方法

選取2012年8月～2013年6月我院的所有護(hù)理文書進(jìn)行完全隨機(jī)抽查，一共選擇了1890份護(hù)理文書，對執(zhí)行單、體溫單、護(hù)理記錄以及醫(yī)囑單等多個方面進(jìn)行質(zhì)量評價和綜合分析。以探討我院的護(hù)理文書狀況，存在不足，并提出有針對性的建議和措施。

2 結(jié)果

在抽查的1890份護(hù)理文書記錄中，有135份護(hù)理文書記錄存在有或多或少的缺陷不足，不合格率為7.14%，在不合格的護(hù)理文書記錄當(dāng)中，其中占有比例最大的是護(hù)理記錄單缺失，有76例，占有缺陷的護(hù)理文書數(shù)的56.30%；其次是體溫單缺失，有38例，占有缺陷的護(hù)理文書數(shù)的28.15%；接著是醫(yī)囑執(zhí)行單以及醫(yī)囑單缺失，有21例，占有缺陷的護(hù)理文書數(shù)的15.55%；通過將近1年的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理文書書寫缺陷率呈逐月遞減趨勢，這可能與醫(yī)院加強(qiáng)了對護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制的一系列措施的實行有關(guān)。

3 護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制所存在的主要不足

3.1護(hù)理文書中的醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單有存在不足的現(xiàn)象 在醫(yī)囑單及醫(yī)囑執(zhí)行單方面，存在主要問題集中體現(xiàn)在以下3個方面：①執(zhí)行后存在有執(zhí)行者沒有簽名的現(xiàn)象，讓人感覺不知道醫(yī)囑是執(zhí)行了，還是沒有執(zhí)行；②存在有執(zhí)行者簽名字跡潦草的現(xiàn)象；③在進(jìn)行皮試試驗過程中，不能按照有關(guān)要求，做到誰執(zhí)行誰簽名的程序，以及存在有帶教老師沒有及時冠簽的情況。

3.2護(hù)理文書中的體溫單存在有缺項的現(xiàn)象 在體溫單方面，存在主要問題集中體現(xiàn)在以下幾個方面：①護(hù)理人員未能如實記錄患者的體溫，如在手術(shù)結(jié)束時，由于醫(yī)生將患者推出，護(hù)士為了使患者在手術(shù)過程中體溫記錄完整而隨意記錄的現(xiàn)象；②在對患者的體溫記錄過程中，有時會出現(xiàn)常有漏項、缺項、甚至住院號寫錯，以及字跡潦草等現(xiàn)象；③在文書的填寫項目過程中，有時會出現(xiàn)填寫項目不全、記錄不詳細(xì)和準(zhǔn)確的現(xiàn)象，如患者的脈搏、體溫、血壓、呼吸與同一時間的護(hù)理記錄的體溫單不相符的現(xiàn)象，甚至?xí)霈F(xiàn)的護(hù)理記錄與體溫單中液體出入量數(shù)值不一致的現(xiàn)象。

3.3 護(hù)理文書中的護(hù)理記錄單存在有缺陷的問題 護(hù)理記錄單存在有缺陷的問題主要體現(xiàn)以下幾方面：①護(hù)理記錄的真實性可能會引起質(zhì)疑[2]。比如在危重患者搶救時，護(hù)理人員可能由于忙于對患者的搶救因忽視當(dāng)時記錄，存在有搶救后補(bǔ)充記錄的現(xiàn)象，導(dǎo)致補(bǔ)充的內(nèi)容欠完整性，甚至存在有時間差異，顛倒前后的問題的現(xiàn)象。②在護(hù)理記錄中，有時會發(fā)現(xiàn)一些主觀臆斷或模棱兩可性的語氣和詞語，譬如患者無明顯出血現(xiàn)象、患者基礎(chǔ)生命體征基本穩(wěn)定、無訴特殊不適情況、沒有明顯呼吸困難、以及引流量明顯減少等非常不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠迷~[3]。③存在有手術(shù)醫(yī)生的記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不相吻合的現(xiàn)象，譬如，手術(shù)護(hù)理記錄與患者的手術(shù)時間不相符，患者的既往史記錄不相符等，以及手術(shù)醫(yī)生的體檢記錄與所在科室護(hù)士查體記錄不相符等自相矛盾的現(xiàn)象。

4 提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的建議和措施

4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷加強(qiáng)對護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制的培訓(xùn)力度 醫(yī)院護(hù)理部，以及相關(guān)科室就應(yīng)該不斷加強(qiáng)對護(hù)理人員進(jìn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以及《病歷書寫基本規(guī)范》等和各種規(guī)章制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)[4]。定時定量組織專家對護(hù)士長，以及各個科室的全體護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制專業(yè)理論授課，科主任應(yīng)該大力支持并要求科室每月強(qiáng)化學(xué)習(xí)，使全科室的護(hù)理人員熟練掌握護(hù)理文書書寫管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5]。

4.2加大對護(hù)理文書書寫質(zhì)量的監(jiān)督管理力度 醫(yī)療應(yīng)成立護(hù)理質(zhì)量檢查小組，由其他科室或者科室內(nèi)部的護(hù)理骨干作為護(hù)理質(zhì)量檢查小組組長，組員大概有3～4名，按照要求，護(hù)理質(zhì)量檢查小組每周對全院各個科室的護(hù)理質(zhì)量重點檢查1～2次，并做好準(zhǔn)確、客觀、公正記錄，對檢查中發(fā)現(xiàn)的不足及存在的問題及時報告所在科室的護(hù)士長，各個科室在接到報告1w的時間內(nèi)，護(hù)士長應(yīng)在全科護(hù)士會上進(jìn)行總結(jié)并提出處理意見及改進(jìn)措施。

4.3護(hù)理人員應(yīng)重視護(hù)理文書書寫的質(zhì)量要求 護(hù)理文書規(guī)范嚴(yán)格書寫是護(hù)理人員工作中非常重要的組成部分，是進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療責(zé)任劃分的重要憑證，是患者在手術(shù)過程中，醫(yī)護(hù)人員觀察患者病情變化非常客觀的反映指標(biāo)[6]。因此，為了更好的防止醫(yī)務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的合法權(quán)益不受侵犯，本著對患者負(fù)責(zé)任的態(tài)度，各個科室的護(hù)理人員必須在思想上重視護(hù)理文書書寫的重要性。

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編輯/王敏