可視喉鏡用于全麻氣管內(nèi)插管的臨床觀察

摘要：目的 觀察可視喉鏡用于氣管內(nèi)插管的臨床效果、安全性和可行性。方法 將實(shí)施全麻需氣管內(nèi)插管的擇期手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為兩組，即普通直接喉鏡組（I組）和可視喉鏡組（II組），每組40例。兩組均在全麻誘導(dǎo)后行經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管。觀察兩組患者喉鏡片一次置入口腔內(nèi)的成功率、Cormack-Lehane聲門(mén)顯露分級(jí)、氣管插管時(shí)間、一次完成氣管插管的成功率以及氣管插管期間血壓（BP）和心率（HR）的變化、咽部損傷和術(shù)后咽痛的發(fā)生率。結(jié)果 ①兩組患者喉鏡片一次置入口腔內(nèi)的成功率均達(dá)到100%；②I組和II組Cormack-Lehane聲門(mén)顯露分級(jí)為I級(jí)、II級(jí)的病例分別為 75%、25%和92.5%、7.5% ，組間比較存在明顯的差異（P<0.05）；③I組氣管插管時(shí)間為（55.2±10.8）min，II組為（48.6±9.5）min，兩組間存在明顯差異（P<0.05）。④兩組一次完成氣管插管的成功率均達(dá)100%。⑤兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均出現(xiàn)BP降低、HR減慢，與麻醉前相比存在顯著差異（P<0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。兩組患者在氣管插管即刻、插管后3min、5min MAP、HR均較插管前升高，組內(nèi)比較存在顯著差異（P<0.05）。組間比較，在插管即刻、插管后3min時(shí)刻點(diǎn)的MAP、HR，I組明顯高于II組，存在顯著差異（P<0.05）。⑥I組咽部損傷（紗布條有血性分泌物）發(fā)生率45%，而II組為22.5%，兩組存在顯著差異（P<0.05）；I組術(shù)后咽痛及咽部不適的發(fā)生率為85%，II組為65%，兩組比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P﹥0.05）；兩組均未發(fā)生牙齒損傷。結(jié)論 ①可視喉鏡可提供良好、安全的插管條件，能夠清晰的顯露聲門(mén)，縮短插管的時(shí)間，降低氣管插管的并發(fā)癥，并能減輕插管引起的心率增快、血壓增高的心血管反應(yīng)。②顯示器更能夠清晰顯示咽部及聲門(mén)結(jié)構(gòu)，便于氣管插管操作判斷，適合于初學(xué)氣管內(nèi)插管的操作者。

關(guān)鍵詞：氣管內(nèi)插管；直接喉鏡；可視喉鏡

氣管插管是臨床麻醉中常用的核心技術(shù)，如何使氣管插管技術(shù)更加簡(jiǎn)捷、易于操作且并發(fā)癥更低，氣管插管的器械和方法都在不斷的革新和創(chuàng)新。近年，隨著光學(xué)技術(shù)和微電子技術(shù)的緊密結(jié)合和發(fā)展，可視化麻醉技術(shù)成為麻醉領(lǐng)域發(fā)展的方向。為此，我院將可視喉鏡作為一項(xiàng)可視化麻醉技術(shù)用于了全麻氣管內(nèi)插管操作，并進(jìn)行了臨床觀察。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期手術(shù)、ASA I-II級(jí)、18～60歲、Mallpmpati分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí)、牙齒無(wú)脫落、甲頦距離大于6.5cm、頸椎活動(dòng)度無(wú)異常的行氣管內(nèi)插管的全麻患者80例，隨機(jī)分為兩組，即普通直接喉鏡組（I組）和可視喉鏡組（II組），每組40例。

1.2方法 所有患者麻醉前均未用術(shù)前藥物，接患者入手術(shù)間后，用PHLIPHS MP50生命體征監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。開(kāi)放上肢靜脈通路，于麻醉開(kāi)始前30min輸入復(fù)方氯化鈉注射液8～10ml/kg。用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、芬太尼3ug/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，面罩輔助通氣、去氮給氧后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣。I組將普通直接喉鏡從右側(cè)口角插入口腔，輕柔地將舌體推向左側(cè)，逐漸移動(dòng)喉鏡片至口腔正中，并沿著舌體的弧度向下滑動(dòng)至咽腔，窺見(jiàn)會(huì)厭后，將鏡片移動(dòng)至?xí)捁?，用力上提挑起?huì)厭，顯露聲門(mén)后，表面麻醉，在直視下插入帶有插管管芯、塑好形的氣管插管。II組將連接好顯示器的可視喉鏡鏡片取舌正中位插入患者的口腔內(nèi)，使鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲在舌體表面逐漸插入至咽部。目視顯示器，看到喉咽腔及會(huì)厭后，再將鏡片輕輕向下滑動(dòng)，上提挑起會(huì)厭、顯露聲門(mén)后，在顯示器的指引下行表面麻醉，并插入帶有插管管芯、塑好形的氣管插管。兩組氣管插管過(guò)程中均采用頭后仰位。咽喉、聲門(mén)及氣管內(nèi)表面麻醉均采用2%利多卡因注射液5～7ml在明視下噴霧。顯露聲門(mén)不佳時(shí)，均輔用喉外按壓。在氣管插管后，均在咽喉放置一紗布條。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察并記錄兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、體重、身高、Mallpmpati分級(jí)、張口度、甲頦距離。Mallpmpati試驗(yàn)[1]：I級(jí)為能見(jiàn)到軟腭、咽腭弓、懸雍垂；II級(jí)：能見(jiàn)到軟腭、咽腭弓、懸雍垂被舌根見(jiàn)到；III級(jí)：只能見(jiàn)到軟腭；IV級(jí)：未見(jiàn)軟腭。張口度為患者盡力張口時(shí)，上下切牙之間的距離。甲頦距離為患者頸部后仰至最大程度時(shí)甲狀軟骨切跡至下頜頦突間的距離。

1.3.2觀察并記錄兩組患者喉鏡片一次置入口腔內(nèi)的成功率。

1.3.3觀察并記錄兩組患者Cormack-Lehane聲門(mén)顯露分級(jí)（簡(jiǎn)稱(chēng)C/L分級(jí)），即：I級(jí)為聲門(mén)完全暴露，可見(jiàn)聲門(mén)前后聯(lián)合；II級(jí)為后部分聲門(mén)顯露，只見(jiàn)聲門(mén)后聯(lián)合；III級(jí)為僅顯示會(huì)厭；IV級(jí)為只顯示軟腭，聲門(mén)和會(huì)厭均無(wú)法顯示[2]。

1.3.4觀察并記錄兩組患者氣管插管的時(shí)間（從鏡片置入口腔至氣管插管完成時(shí)間）及一次插管的成功率。

1.3.5觀察并記錄兩組患者麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管即刻（T2）、插管后3min（T3） 、插管后5min（T4）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、收縮壓和心率的乘積（RPP）的變化。

1.3.6觀察并記錄兩組患者咽部損傷（紗布條有血性分泌物）、牙齒損傷、術(shù)后咽痛及不適等氣管插管不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、Mallpmpati分級(jí)、張口度、甲頦距離等無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1氣管插管是實(shí)施全身麻醉、重癥患者機(jī)械通氣治療以及心肺復(fù)蘇時(shí)的氣道管理的關(guān)鍵操作之一。喉鏡是完成氣管插管的主要器械，現(xiàn)臨床多采用普通直接喉鏡行經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管；但行直接喉鏡操作時(shí)，需要用力氣道的三個(gè)視軸，即口軸、咽軸、喉軸顯露成一條直線，聲門(mén)才會(huì)進(jìn)入操作者的視野內(nèi)，因而在此操作過(guò)程中難免引起牙齒、咽側(cè)壁軟組織以及會(huì)厭谷的損傷。此外，由于觀察視野小，以及舌咽結(jié)構(gòu)對(duì)聲門(mén)的阻擋，可使聲門(mén)顯露不清或顯露困難，對(duì)于初學(xué)者在短時(shí)間內(nèi)掌握此項(xiàng)技術(shù)存在一定的困難。插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或反復(fù)操作可引起劇烈的心血管應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者構(gòu)成潛在的威脅，尤其是重癥患者。

3.2可視喉鏡是一種新型的氣管插管器械，也稱(chēng)為視頻氣管插管系統(tǒng)，由電子液晶顯示屏和喉鏡兩部分組成。目前，臨床上常用的是GlideScope視頻喉鏡，本研究采用的是GlideScope可視喉鏡，其鏡片通過(guò)連接線與顯示屏聯(lián)為一體，移動(dòng)范圍大，使用較為方便。其鏡片的彎曲度根據(jù)口咽腔的生理彎曲度設(shè)計(jì)為60，喉鏡片前端裝有攝像頭，在插管過(guò)程中可直接將喉鏡片前端的口腔、咽喉部組織圖像清晰地顯示在導(dǎo)線連接端的顯示屏上。并且具有圖像放大功能，使插管期間的觀察視野擴(kuò)大。近年，許多的研究[3～5]表明，采用可視喉鏡，在視頻的引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管，可清晰地看到口腔、咽喉部組織結(jié)構(gòu)，并使聲門(mén)暴露更加容易，可提高氣管插管的成功率，并能縮短氣管插管的時(shí)間、減輕氣管插管操作的損傷；同時(shí)，能動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地顯示整個(gè)氣管插管操作的過(guò)程，使氣管插管操作更加直觀、準(zhǔn)確、可靠。本研究的結(jié)果與多項(xiàng)研究相似，可視喉鏡組在聲門(mén)的顯露、縮短氣管插管操作的時(shí)間及降低氣管插管并發(fā)癥方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。可視喉鏡組Cormack-Lehane聲門(mén)顯露分級(jí)I級(jí)的病例達(dá)到92.5%，而直接喉鏡組僅為75%；一次完成氣管插管的操作時(shí)間，可視喉鏡組為（48.6±9.5）s，明顯短于直接普通喉鏡組，后者為（55.20±10.8）s。咽喉部組織的損傷發(fā)生率在普通直接喉鏡組為45%。而可視喉鏡組為22.5%。術(shù)后咽痛及咽部不適的發(fā)生率在普通喉鏡組為85%，而可視喉鏡組為65%。

3.3 氣管插管期間常遇到的問(wèn)題就是氣管插管操作引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)，其主要源于置入喉鏡顯露聲門(mén)結(jié)構(gòu)時(shí)對(duì)咽喉部組織的刺激，以及氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)時(shí)對(duì)喉部和氣管粘膜的刺激[6]。其發(fā)生程度與操作者熟練程度有關(guān)，也與氣管插管的喉鏡有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，可視喉鏡組插管即刻、插管3min MAP、HR的變化程度明顯低于直接喉鏡組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。分析其原因可能為：①可視喉鏡鏡片前端的攝像頭可拉近咽喉部的結(jié)構(gòu)，無(wú)需像直接喉鏡暴露聲門(mén)必須將鏡片前端置于會(huì)厭谷部位，才能顯示聲門(mén)；加上鏡片為符合生理的彎曲成角60°設(shè)計(jì)，使氣管插管過(guò)程中顯露喉部所需上提用力明顯減少。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，使用直接喉鏡滿意顯露喉部所需的上提用力約為4.5kg，而視頻喉鏡僅為0.5～1.5kg，上提用力的降低，從而減少了對(duì)舌根部和咽喉部組織的刺激。②在視頻的引導(dǎo)下，暴露聲門(mén)準(zhǔn)確、可靠，縮短了氣管插管準(zhǔn)確到位的時(shí)間，從而可減輕對(duì)氣管插管的刺激。

綜上所述，可視喉鏡能夠清晰、準(zhǔn)確地顯露聲門(mén)，可提供較好的氣管插管條件，縮短插管的時(shí)間，降低氣管插管的并發(fā)癥，并能減輕氣管插管操作相關(guān)的血壓升高、心率增快的心血管反應(yīng)；并且能動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地顯示氣管插管操作的整個(gè)過(guò)程，使氣管插管操作更加直觀、準(zhǔn)確、可靠。但在我們的研究中也發(fā)現(xiàn)：①一次性順利將可視喉鏡片放置于口腔內(nèi)的成功率為97.5%，而普通直接喉鏡組為100%，此可能與可視喉鏡鏡片的厚度有關(guān)?？梢暫礴R的鏡片為18mm，而直接喉鏡鏡片寬度為15mm，置入口腔需要一定的角度，置入時(shí)存在一定困難。此也限制了可視喉鏡在張口度小于2cm患者中的應(yīng)用。②喉鏡片置入口腔后，留給放置氣管導(dǎo)管的空間比較小，氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔存在一定的難度。因此，在插管前，務(wù)必將氣管導(dǎo)管用管芯塑成與鏡片一樣的角度（60），方可提高氣管導(dǎo)管進(jìn)入口腔至聲門(mén)的順利程度。③插管操作時(shí)間稍長(zhǎng)時(shí)，鏡片前端的視頻探頭窗部位易形成霧氣，而影響成像效果。此外，口腔內(nèi)的血液及分泌物，也可影響成像效果，對(duì)于口腔有損傷的患者可能不太合適。④采用視頻喉鏡進(jìn)行氣管插管操作時(shí)，全部過(guò)程均需要在視頻引導(dǎo)下進(jìn)行，可能對(duì)于習(xí)慣了直接喉鏡操作的醫(yī)師初次應(yīng)用時(shí)不能很好地適應(yīng)。因此，使用前必須進(jìn)行一段時(shí)間的訓(xùn)練，達(dá)到手眼合一，操作時(shí)才會(huì)更加協(xié)調(diào)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mallampati SR， Gatt SP， Gugino LD， et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation ：a prospective study .Can Anaesth soc J，1985 ，32：429-434.

[2]Cormack RS， Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics[J]. Anesthesia ，1984，39：1105-1111.

[3]王冬青. 臨床應(yīng)用GlideScope視頻喉鏡行氣管插管132例體會(huì)[J]，南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2007，27（8）：886-887.

[4]王衛(wèi) ，劉榮勝 .視頻喉鏡在氣管插管中的臨床應(yīng)用[j].臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23：736-737

[5]趙曉虹，李金寶，王曉琳，等. GlideScope視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管條件的比較[J]，中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（2）：186-187.

[6]Shribman AJ， Smith G， Achola KJ. Cardiovascular and catecholamine responses to larngoscopy with and without tracheal intubation[J] .Br J Anaesth ，1987，59：295-299.）]]

[7]Hirabayashi Y， Hiruta M， Kawakami T， et al. Effects of lightwand （trachlight） compared with direct larngosocopy on circulatory responses to tracheal intubation[J] .Br J Anaesth ，1998，81：253-255.

[8]汪小海，王麗君，許波.視頻喉鏡與直接喉鏡氣管插管血壓和心率的變化]J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009-25（4）314-315.

[9]何征宇，王祥瑞.視頻技術(shù)在困難氣道處理中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009-25（11）：1008.

編輯/王海靜