急診嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急救及護(hù)理

摘要：目的 探討成功搶救嚴(yán)重多發(fā)傷患者的急診救治和護(hù)理方法。方法 總結(jié)我院急診科2010～2013年收治的58例多發(fā)傷患者的臨床資料，從急救原則、急救初步評估及積極救治護(hù)理等方面進(jìn)行分析。結(jié)果 全組搶救成功50例，死亡8例，死亡率約為13.7%。結(jié)論 熟練的救護(hù)技能和高效的應(yīng)急能力，快速科學(xué)的搶救反應(yīng)機制，是提高嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：多發(fā)傷；急診救治；護(hù)理

1 臨床資料

多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處以上解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的[1]。其特點是致殘率高，影響人口素質(zhì)和生存質(zhì)量。嚴(yán)重程度按AIS-ISS法評定，凡≥16者為嚴(yán)重多發(fā)傷，其致殘率達(dá)36.1% 。其次，損傷多發(fā)生于青壯年，傷后潛在壽命損失年數(shù)（YPLL）和對社會生產(chǎn)力的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他疾病。本組病例，男43例，女15例，年齡10～50歲，其中年齡<30歲的40例。2個部位損傷30例，3個部位損傷12例，4個部位以上7例。損傷原因：交通事故29例，刀砍傷13例，高處墜落傷7例，機器傷5例，其他傷4例。損傷部位：顱腦損傷6例，胸背部損傷20例，腹部損傷11例，四肢損傷21例。全組死亡8例，死亡率13.7%。

2 急診救治及護(hù)理

2.1急救原則 多發(fā)性創(chuàng)傷患者傷勢重，病情變化快，常伴隨一系列復(fù)雜的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命。急救的原則[2]是：搶救先于診斷和治療，優(yōu)先處理致命性損傷，采取邊診斷邊救治，再診斷再救治原則。我院對本組所有嚴(yán)重創(chuàng)傷患者均采用ATP原則實施搶救：A-急診外科主治醫(yī)師以上首診并全權(quán)、全程搶救原則；T-急救小組原則；P-搶救時間最短的并聯(lián)原則。方案：①威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷立即手術(shù)。②尚未威脅生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷邊搶救邊做術(shù)前準(zhǔn)備。③可以觀察和延遲手術(shù)的創(chuàng)傷，進(jìn)行充分術(shù)前準(zhǔn)備再進(jìn)行手術(shù)。

2.2護(hù)理措施 迅速初步評估，緊急救治護(hù)理。采取ABCDE法則對嚴(yán)重多發(fā)傷患者進(jìn)行初步評估，執(zhí)行VIPCO急救程序，同時啟動相應(yīng)的緊急救治。

嚴(yán)重多發(fā)傷患者到達(dá)醫(yī)院后，立即予以床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察相關(guān)病情變化，同時按照高級創(chuàng)傷生命支持方案進(jìn)行快速初步傷情評估，并采取積極措施穩(wěn)定生命體征。ABCDE初級評估的具體方法如下：A：氣道；B：呼吸；C：循環(huán)；D：神經(jīng)功能障礙；E：顯露。

2.2.1A（氣道管理） 保持呼吸道通暢及頸椎保護(hù)。在排除頸椎損傷之前均需做好頸椎保護(hù)-上頸托。防范性上頸托可以有效的保護(hù)頸椎，降低高位截癱的發(fā)生率。我院118例病例中全部常規(guī)上頸托，沒有1例患者發(fā)生高位截癱。打開氣道，常規(guī)將患者頭偏向一側(cè)，徹底清除患者口腔及呼吸道內(nèi)的血塊、嘔吐物、痰液等分泌物。

2.2.2 B（呼吸管理） 保持呼吸道通暢后，應(yīng)維持有效的通氣，常規(guī)鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧，氧流量4～6L/min；喉頭水腫，舌后墜者，可用舌鉗夾出，必要時行氣管插管；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，監(jiān)測血氧飽和度，隨時調(diào)節(jié)氧濃度、呼吸機參數(shù)和模式，保證有效給氧。本組有12例合并顱腦損傷，為加速氣體交換，立即行氣管插管，采用呼吸機輔助呼吸，效果滿意。

2.2.3 C（循環(huán)管理） 維持有效循環(huán)血容量，執(zhí)行VIPCO急救程序。嚴(yán)重多發(fā)傷患者傷勢重，出血量大，休克發(fā)生率高，死亡率高。早期、快速、足量補充有效循環(huán)血容量，盡早控制活動性外出血，減少有效血容量的丟失，維持生命體征的相對穩(wěn)定，保證重要臟器的血供，是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷休克成功的關(guān)鍵。①V（保持呼吸道通暢）：充分給氧，及時清理口腔血塊、嘔吐物、痰液等分泌物，必要時做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備，并備好呼吸機。②I（迅速建立2條以上的靜脈通路）：快速輸液、輸血、擴充血容量，維持血液循環(huán)穩(wěn)定，多選用上腔靜脈系統(tǒng)較大血管，采用靜脈留置針或配合醫(yī)生深靜脈置管，以保證大量輸液、輸血通暢。擴容遵循先晶后膠的原則，根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量調(diào)節(jié)輸入液量及滴速。本組合并不同程度休克43例，首先全部進(jìn)行了輸平衡液和生理鹽水治療，然后均輸入低分子右旋糖酐，其中10例進(jìn)行了輸血治療，5例合并重度休克搶救無效死亡。③P（心臟泵血功能檢測）：通過監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓及肺毛細(xì)血管契壓（PC-WP）等血流動力學(xué)指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正心律失常、心源性休克。④C（緊急控制出血）：創(chuàng)面廣泛出血者立即加壓包扎止血，預(yù)防出血性休克的發(fā)生。⑤O（需要緊急手術(shù)的患者）：立即送手術(shù)室手術(shù)，并注意轉(zhuǎn)運途中生命體征的監(jiān)測。

2.2.4D（神經(jīng)功能障礙管理） 迅速做出神經(jīng)功能評估，瞳孔是否散大，是否對呼喚有反應(yīng)，對疼痛有無語言應(yīng)答，采用AVPU系統(tǒng)評估法：A：清醒；V：對語言指令有反應(yīng)；P：對疼痛刺激有反應(yīng)；U：無反應(yīng)。意識障礙的程度是判斷病情的重要指標(biāo)，應(yīng)注意觀察患者的昏迷程度，如患者出現(xiàn)煩躁不安，或由煩躁不安突然轉(zhuǎn)為安靜，伴意識障礙加重，瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失，嘔吐明顯，均提示病情危重或惡化，應(yīng)及時報告醫(yī)生并處理。

2.2.5E（顯露） 嚴(yán)重多發(fā)傷的患者必將合并多系統(tǒng)多部位損傷，初步評估和處理后，應(yīng)充分暴露患者全身進(jìn)行詳細(xì)的系統(tǒng)體查有助于發(fā)現(xiàn)較為隱蔽的損傷和出血，進(jìn)一步全身評估及確定下一步治療方案，針對性處理。嚴(yán)重?fù)p傷患者，機體各項調(diào)節(jié)能力均明顯下降，且多合并有嚴(yán)重的失血或休克，要注意保暖，防止低體溫，以免不利于搶救及病情的恢復(fù)。

2.3心理治療及護(hù)理 意外創(chuàng)傷，傷勢嚴(yán)重，又急需手術(shù)，這突如其來的變化，使患者難以接受，又因一些檢查帶來的痛苦，使患者產(chǎn)生恐懼甚至絕望，對此我們應(yīng)注意觀察和了解患者的心理情況，鼓勵和安慰患者，消除患者恐懼心理，并嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，使之配合各項檢查和治療，樹立樂觀精神，戰(zhàn)勝疾病。同時還要積極與患者家屬溝通，獲得家屬支持，從而提高工作效率，提高患者家屬的滿意度，減少醫(yī)療糾紛干擾，有利于患者救治。

3 討論

多發(fā)創(chuàng)傷的特點在于傷勢嚴(yán)重，多部位損傷，治療難度大，低氧血癥發(fā)生率高，漏診率高，休克發(fā)生率高，并發(fā)癥多，死亡率高[3]。所以，多發(fā)傷患者特別強調(diào)傷后\"鉑金10min\"和\"黃金1h\"的緊急救治，這就讓院前的救護(hù)顯得特別的重要。我們對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用ABCDE快速初步評估和ATP原則及分級救治方案，有助于盡早發(fā)現(xiàn)危及生命的損傷，及時正確處理傷情，提高搶救成功率。時間就是生命，盡快維持機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期。早期充分清除壞死或失去生機的組織、血塊、異物等有害物質(zhì)，控制傷口出血，盡可能將已污染的傷口變成清潔傷口，為傷口早期愈合創(chuàng)造良好的局部條件，是提高創(chuàng)傷有效救治成功率、減少致殘率的關(guān)鍵。對本組嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者的救治也證實，傷后就診時間越長，死亡率越高，預(yù)后越差。正確的急救知識和熟練的救護(hù)技能，快速科學(xué)的搶救反應(yīng)機制，相關(guān)科室的密切配合，綠色通道的建立，是提高急救成功率的重要保證；急救醫(yī)護(hù)人員高尚的職業(yè)道德和積極默契的配合是提高急救質(zhì)量的重要前提。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳孝平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]孫愛紅，桑桂蘭.多發(fā)傷創(chuàng)傷148例急救原則與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2009.

[3]金景娥.急診患者的心理分析及護(hù)理對策[J].中華護(hù)理雜志，2013.編輯/王敏