微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療老年性胸腰椎爆裂性骨折的護(hù)理

摘要：目的 探討經(jīng)微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療老年性胸腰椎爆裂性骨折的觀察。方法 對(duì)所接受的微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療的老年性胸腰椎爆裂性骨折的患者，術(shù)前行細(xì)致的護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后行腰部功能鍛煉訓(xùn)練及指導(dǎo)出院，定期隨訪。結(jié)果 本組30例患者均對(duì)新鮮骨折的椎體順利完成空心椎弓根釘內(nèi)固定及骨水泥注射填充。術(shù)后即刻疼痛明顯緩解者20例，術(shù)后48～72h內(nèi)疼痛明顯緩解6例，術(shù)后1w疼痛緩解2例。所有患者出院時(shí)均能自行行走，接受隨訪28例，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，25例未再出現(xiàn)疼痛，占89.29%，3例在隨訪4～6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)輕度疼痛，占10.71%，口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和繼續(xù)腰背部功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。本組13例中有脊髓和神經(jīng)根輕微癥狀的患者均好轉(zhuǎn)。所有的病例無(wú)骨水泥反應(yīng)、感染、肺栓塞等并發(fā)癥。結(jié)論 微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療老年性胸腰椎爆裂性骨折效果好，加強(qiáng)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理配合，可提高療效及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：胸腰椎爆裂性骨折 ；經(jīng)微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療；外科護(hù)理

隨著老齡化進(jìn)程的加快，老年性胸腰椎爆裂性骨折越來(lái)越多，此類患者多合并骨折疏松、椎體骨密度下降、骨小梁稀疏，使其臨床治療有一定的難度，在臨床治療中采用微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療能夠恢復(fù)椎體的高度，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，改進(jìn)了手術(shù)方法，提高了手術(shù)的成功率。同時(shí)配合針對(duì)性的術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料為2010年6月～2012年12月，共30例患者，男性11例，女性19例，年齡在61～83歲，平均為67歲。椎體骨折發(fā)生于胸11到腰2，其中胸11骨折的有5例，胸12骨折的有10例，腰1骨折的有8例，腰2骨折的有7例，26例患者有明顯的輕微外傷史，所有病例均有持續(xù)性腰背痛，坐位和站立位時(shí)困難，翻身疼痛加重。疼痛時(shí)間至手術(shù)前平均為2.5d （1～4d），術(shù)前均經(jīng)X線片、CT及核磁共振明確診斷為椎體新鮮骨折，CT及核磁共振檢查提示均有椎體后壁輕微的不完整，有少量的骨碎片壓迫硬膜囊，其中有13例出現(xiàn)輕微的脊髓和神經(jīng)根癥狀，椎體無(wú)腫瘤或炎癥破壞，脊髓無(wú)病變。X線片提示脊柱后凸畸形，椎體骨質(zhì)疏松。

1.2 方法 麻醉成功后，取俯臥位于口形墊上，C臂X光機(jī)透視定位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，C臂機(jī)定位于患椎上下兩鄰椎的雙側(cè)椎弓根相對(duì)應(yīng)皮膚處，分別切開(kāi)皮膚皮下約2cm，切開(kāi)腰筋膜，于骶棘肌多裂肌間隙分離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突及橫突交界處，透視下于患椎上下兩鄰椎的雙側(cè)椎弓根投影處以定位套筒開(kāi)口，C臂X光機(jī)透視定位下順椎弓根方向鉆入定位套筒，置入導(dǎo)針，拔除定位套筒，于分別旋入4枚長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)淖倒?，調(diào)配骨水泥置入椎弓根釘內(nèi)，經(jīng)皮下安放預(yù)彎后的固定棒，撐開(kāi)復(fù)位、旋緊螺母固定，C臂X光機(jī)正側(cè)位透視示骨折復(fù)位固定良好、骨水泥彌散良好，椎弓根釘在位，1號(hào)可吸收線縫合腰背筋膜，清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤，4號(hào)絲線縫合皮下皮膚。

2 結(jié)果

本組病例均對(duì)新鮮骨折的椎體順利完成空心椎弓根釘內(nèi)固定及骨水泥注射填充。術(shù)后即刻疼痛明顯緩解者20例，術(shù)后48～72h內(nèi)疼痛明顯緩解6例，術(shù)后一周疼痛緩解2例。所有患者出院時(shí)均能自行行走，接受隨訪28例，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，25例未再出現(xiàn)疼痛，占89.29%，3例在隨訪4～6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)輕度腰背部疼痛，占10.71%，口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥和繼續(xù)腰部功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。本組13例中有脊髓和神經(jīng)根輕微癥狀的患者均好轉(zhuǎn)。所有的病例無(wú)骨水泥反應(yīng)、感染、肺栓塞等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 老年患者由于外傷至脊柱的損傷，造成心理壓力大，產(chǎn)生緊張、恐懼、悲觀、抑郁心里，加上老年人常有孤獨(dú)失落感，結(jié)合這些心理特點(diǎn)。護(hù)士應(yīng)關(guān)心和安慰老年患者，不要直呼床號(hào)、姓名，應(yīng)以長(zhǎng)輩的尊稱，讓老年患者感到親切，人格受到尊重，要耐心周到的做好各項(xiàng)護(hù)理工作，同時(shí)爭(zhēng)取患者家庭的支持，盡量創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最好的狀態(tài)接受手術(shù)治療。

3.1.2生活指導(dǎo) 因老年人唱合并其他內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓病、慢性支氣管炎、心臟病等，需要做好飲食指導(dǎo)。由于患者脊柱損傷，術(shù)前應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間臥床，容易造成便秘，所以指導(dǎo)患者在床上大小便。囑咐患者多飲水，多進(jìn)水果及蔬菜類食物，避免便秘、腹痛及腹脹的發(fā)生。如有排尿困難的患者，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿。

3.1.3完善各項(xiàng)檢查 由于老年患者往往存在心、肺、肝、腎內(nèi)臟器官疾患，對(duì)手術(shù)的耐受性差，易使治療復(fù)雜化，因此，及時(shí)做好各項(xiàng)檢查，心肺功能檢查及影像學(xué)檢查。

3.1.4肺功能訓(xùn)練 老年人肺功能相對(duì)較差，術(shù)前需要指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、吹氣球等活動(dòng)，如何有效的咳嗽、深呼吸等訓(xùn)練。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1生命體征的監(jiān)測(cè) 密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并且也需要密切觀察患者有無(wú)惡心、頭暈、出冷汗等血流量不足的現(xiàn)象。

3.2.2脊髓神經(jīng)功能的觀察 由于術(shù)中牽拉、挫傷或硬膜囊外血腫，易造成脊髓損傷，此外脊髓對(duì)缺血及術(shù)中刺激耐受性差，可能也是脊髓損傷的原因。出現(xiàn)雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減退或消失、大小便失禁，患者清醒后，立即檢查雙下肢感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)情況。檢查方法：牽引患者某個(gè)腳趾讓患者判別，評(píng)價(jià)其感覺(jué)。讓患者活動(dòng)雙下肢并與術(shù)前比較，評(píng)價(jià)肌力是否正常。如出現(xiàn)雙下肢麻木、足趾活動(dòng)障礙或伴有神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理，以免脊髓受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成不可逆性損害。

3.2.3術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 手術(shù)后立即加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)翻身及拍背，指導(dǎo)患者有效的咳嗽，深呼吸鍛煉，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)霧化吸入，翻身時(shí)必須要整個(gè)軀體同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，保持脊椎過(guò)伸位，避免脊椎扭曲，以防加重或引起脊髓損傷，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿，做好留置導(dǎo)尿管護(hù)理。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意功能鍛煉，從而預(yù)防壓瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染，及雙下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.4功能鍛煉指導(dǎo) 術(shù)后恰當(dāng)合理的功能鍛煉，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，早期的功能鍛煉，對(duì)于促進(jìn)代謝，維持和增強(qiáng)體力，預(yù)防并發(fā)癥和改善肢體功能十分重要，護(hù)士要向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性，以得到患者家屬的理解和支持。老年性患者由于記憶力減退，理解能力和接受力下降，護(hù)士在指導(dǎo)其功能鍛煉時(shí)，要耐心講解，多示范，使患者掌握有效的鍛煉方法。麻醉效果消失前給予被動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者家屬按摩四肢肌肉，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)和協(xié)助患者進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。第2d指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢支腿抬高訓(xùn)練，根據(jù)患者的耐受力逐漸增加抬高度數(shù)及停留于空中的時(shí)間，先單腿先單腿再雙腿，3次/d，10～20下/次，術(shù)后第5d進(jìn)行五點(diǎn)式腰部功能鍛煉，方法：患者仰臥于床上，以雙肘部、雙足根部及頭枕部為支撐點(diǎn)，盡量用力向上挺起腹部，背部盡力騰空后伸，以做到最大幅度為宜，維持3～5s后平緩躺下，不斷循環(huán)，次數(shù)及強(qiáng)度根據(jù)個(gè)人情況而定，術(shù)后3w根據(jù)患者情況再結(jié)合按臥位-坐位-站位-行走過(guò)程進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，站立時(shí)保持腰部直立，循環(huán)次數(shù)以個(gè)人情況而定。

4出院指導(dǎo)

佩戴腰圍等腰部保護(hù)支具3個(gè)月，此3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重，半年內(nèi)不宜從事體力勞動(dòng)或彎腰提重物，避免大幅度彎腰扭腰運(yùn)動(dòng)，以免引起腰部再次受傷，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查X線片，如有不適及時(shí)隨診。適當(dāng)參加戶運(yùn)動(dòng)，多接受陽(yáng)光照射，長(zhǎng)期服用預(yù)防骨質(zhì)疏松藥物，鈣劑+維生素D +骨吸收抑制劑，三者聯(lián)用。

5 討論

隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折作為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。微創(chuàng)椎弓根釘術(shù)加骨水泥強(qiáng)化作為一種治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂性骨折的有效手段，已應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)的治療方法相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能夠迅速緩解疼痛，重建椎體強(qiáng)度與穩(wěn)定性，有利于患者盡早下床活動(dòng)，盡快恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能，避免長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥，提高了患者的生存質(zhì)量[1]。椎弓根釘進(jìn)入椎管或者骨水泥滲漏到脊柱旁或椎管內(nèi)，可導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓[2]。因此手術(shù)后應(yīng)密切觀察患者雙下肢感覺(jué)、肌力、反射及排尿、排便情況。如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺(jué)麻木、肌力下降等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，肺栓塞情況少見(jiàn)，主要是由于骨水泥向椎管靜脈滲漏引起，臨床上出現(xiàn)胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、煩躁不安、呼吸困難、喘憋以及 紫紺、血壓下降等情況應(yīng)考慮肺栓塞存在，本組病例沒(méi)出現(xiàn)上述情況。

微創(chuàng)椎弓根釘加骨水泥強(qiáng)化治療老年性胸腰椎爆裂性骨折效果好，而且療效持久[3]。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、出血少，康復(fù)快，患者能夠耐受[4]。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致周到的心理護(hù)理及術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察、康復(fù)指導(dǎo)是提高手術(shù)成功率，減少或避免并發(fā)癥的重要保證。

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編輯/王海靜