彩色多普勒超聲孕早期診斷雙胎絨毛膜性的價(jià)值

摘要：目的 探討彩色多普勒超聲對(duì)孕早期雙胎絨毛膜性的超聲診斷應(yīng)用及價(jià)值。方法 回顧性分析120例雙胎妊娠早孕期、中孕早期、中孕晚期、晚孕期的絨毛膜性的超聲檢查結(jié)果，分析其超聲影像學(xué)特點(diǎn)，并與產(chǎn)后病理證實(shí)的絨毛膜性診斷對(duì)照。結(jié)果 早孕期、中孕早期、中孕晚期及晚孕期雙胎絨毛膜性的超聲診斷與病理診斷的吻合率分別為100%、96%、78%、42%。結(jié)論 彩色多普勒超聲是產(chǎn)前診斷雙胎絨毛膜性的重要方法，可為胎兒預(yù)后判斷及臨床治療提供重要依據(jù)。早孕期及中孕早期是超聲診斷雙胎絨毛膜性的最佳時(shí)期。

關(guān)鍵詞：孕早期雙胎絨毛膜性；超聲診斷；產(chǎn)后絨毛膜性

雙胎妊娠占全部妊娠的1%～2%，而其中3/4是雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，1/4是單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，約1%是單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎[1]。單絨毛膜雙胎較雙絨毛膜雙胎具有更高的圍生期發(fā)病率和病死率[2]，且易發(fā)生雙胎輸血綜合征（twin-to-twin transfu-sion syndrome，TTTS）、雙胎反向動(dòng)脈灌注（twin reversedarterial perfusion sequence，TRAP）、 聯(lián)體雙胎（Conjoined Twins）等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，因此明確雙胎的絨毛膜性對(duì)于產(chǎn)前咨詢和臨床治療有重要的指導(dǎo)意義，能更好地了解胚胎在宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育情況，為臨床提供診斷和處理依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年11月在本院接收產(chǎn)前超聲檢查并分娩的雙胎孕婦120例，20～40歲，平均（28.O±3.0）），首診時(shí)超聲判斷其絨毛膜性，孕期追蹤其畸胎發(fā)生人數(shù)、分娩后追蹤其產(chǎn)后絨毛膜性。

1.2儀器 使用GE Voluson E8、Sequoia512型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹低頻凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)的胎兒檢查程序。

1.3方法 雙胎妊娠絨毛膜性聲像判定方法：根據(jù)不同孕周的不同超聲特征判斷雙胎的絨毛膜性[4]。

1.3.1早孕期（孕周約7～9 w） 一般是通過孕囊個(gè)數(shù)來判斷絨毛膜性。有一個(gè)孕囊并且其內(nèi)含有兩個(gè)羊膜腔，腔內(nèi)分別可見胎芽，為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎（monochorionic-diamniotic twin，MCDA）。一個(gè)妊娠囊內(nèi)只有一個(gè)羊膜腔，腔內(nèi)含有兩個(gè)胎芽，提示單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎（monochorionic-monoamniotic twin，MCMA）。有兩個(gè)孕囊且其內(nèi)分別有單個(gè)胎芽提示雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎（dichorionic-diamniotic twin，DCDA）。對(duì)于無法提示羊膜性的孕婦，建議復(fù)查。孕周10～14 w（中孕早期），經(jīng)過觀察雙胎峰征（twin-peak sign）判斷絨毛膜性。雙胎峰征[5]是指兩胎盤連接處的一個(gè)\"A\"型結(jié)構(gòu)，它向羊膜腔方向突起，并與分隔膜延續(xù)，此形，考慮DCDA；沒有雙胎峰征，而在分隔膜與胎盤連接處形成\"T\"字形結(jié)構(gòu)（T-sign，\"T\"字征）[5]，考慮MCDA；兩胎兒間沒有分隔膜并且只有一個(gè)胎盤者考慮MCMA。

1.3.2中孕晚期（孕周檢查時(shí)間：14～28 w） 兩胎兒間存在分隔膜且有兩個(gè)不連接胎盤或者胎兒性別不一致考慮DCDA；兩胎兒間沒有分隔膜，只有一個(gè)胎盤考慮MCMA；只有一個(gè)胎盤但是兩胎兒間有分隔膜，仔細(xì)觀察胎盤-分隔膜連接處，若呈雙胎峰征改變，并且分隔膜較厚，>1.5 mm，考慮DCDA，若呈\"T\"字征，并且分隔膜薄者，考慮MCDA。

1.3.3晚孕期（孕周>28 w） 判斷方法同中孕期，當(dāng)胎兒較大，特別是后壁胎盤，胎盤-分隔膜連接處顯示困難，無法準(zhǔn)確判斷絨毛膜性，可根據(jù)兩個(gè)胎兒間有無分隔膜判斷羊膜性。

1.4對(duì)于所有雙胎妊娠均隨訪至出生后1個(gè)月，進(jìn)行胎盤病理檢查確定絨毛膜性。

產(chǎn)后絨毛膜性的判斷，雙胎絨毛膜性和羊膜性通過大體病理學(xué)檢查[6]證實(shí)：如有兩個(gè)獨(dú)立分開的胎盤考慮DCDA；只有一個(gè)胎盤且兩胎兒間沒有分隔膜考慮MCMA；只有一個(gè)胎盤且兩胎兒間有薄而半透明，并能分成兩層菲薄羊膜者考慮MCDA；只有一個(gè)胎盤且兩胎兒間有較厚且不透明，并能分為4層膜（兩層羊膜和兩層絨毛膜）者考慮DCDA。

2結(jié)果

2.1早孕期及中孕早期超聲對(duì)雙胎絨毛膜性的診斷正確率分別為100%、96%，高于中孕晚期（81%）及晚孕期（53%），見表1。

2.2在本次研究中，共有6例畸胎，其中DCDA中畸胎為雙胎之一胎死宮內(nèi)，MC 5例中1例為無心畸胎序列征，4例為雙胎輸血綜合征，MCMA畸胎發(fā)生率高于MCDA，見表2。

3討論

近年來，越來越多促排卵藥物及輔助生殖技術(shù)的使用，使得雙胎妊娠發(fā)生率逐漸增加。雙胎妊娠屬于高危妊娠，它的畸形發(fā)生率明顯高于單胎，其中雙絨毛膜囊雙胎的每一胎胎兒畸形發(fā)生率與單胎妊娠持平[7]；而單絨毛膜囊雙胎的胎兒畸形發(fā)生率要比雙絨毛膜囊雙胎高3～7倍[3]，且它并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒患病率及死亡率也更高[2]。單絨毛膜囊雙胎比雙絨毛膜囊雙胎妊娠問題發(fā)生率高，而且特有TTTs、TRAP等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。經(jīng)過胎盤染料灌注研究證實(shí)，單絨毛膜雙胎胎盤中的交通血管是TTTs、TRAP的解剖基礎(chǔ)[9]。另外，單絨毛膜雙胎妊娠的低體質(zhì)量、早產(chǎn)、腦窒內(nèi)出血等情況發(fā)生的機(jī)率也遠(yuǎn)大于雙絨毛膜雙胎妊娠[10]。在本次研究中，單絨毛膜囊雙胎的畸形率也是高于雙絨毛膜囊雙胎，并伴有TTTs、TRAP嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此，產(chǎn)前診斷雙胎的絨毛膜性有重要意義，可指導(dǎo)產(chǎn)前咨詢、產(chǎn)前篩查和診斷、復(fù)雜性雙胎問題（如TRAP，TTTS，雙胎羊水量不均衡，雙胎中一胎兒發(fā)育受限，雙胎中一胎畸形，雙胎中一胎死亡等）的臨床診斷及處理，并且對(duì)雙胎宮內(nèi)干預(yù)（如TTTS的胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管手術(shù)，選擇性減胎等）圍手術(shù)期的監(jiān)測(cè)也有非常重要的指導(dǎo)意義。

目前產(chǎn)前超聲檢查是判斷雙胎妊娠絨毛膜性的重要手段，早孕期（孕周7～9 w），可通過孕囊計(jì)數(shù)判定，孕囊數(shù)目等于絨毛膜囊數(shù)；孕周10～14 w主要經(jīng)過\"雙胎峰征\"[5]判定，中孕晚期及晚孕期可以根據(jù)兩胎兒性別、胎盤數(shù)、胎盤-分隔膜聲像及隔膜厚度來判定。本研究中，由于受胎兒在中孕晚期及晚孕期體積增大、胎位限制等因素的影響，超聲診斷雙胎絨毛膜性準(zhǔn)確性明顯低于早孕期及中孕早期，基本呈直線下降趨勢(shì)，而誤診率呈明顯上升趨勢(shì)。故在早孕期確定雙胎妊娠的絨毛膜性是十分必要的，而且超聲報(bào)告中應(yīng)盡可能提示\"單/雙絨毛膜囊、 單/雙羊膜囊雙胎\" 。不能明確判斷時(shí)應(yīng)注明原因，并建議復(fù)查。

綜上所述，單絨毛膜囊雙胎較雙絨毛膜囊雙胎具有更高的畸形發(fā)生率，且其畸形多為致死性的。彩色多普勒超聲明確雙胎的絨毛膜性，為胎兒預(yù)后判斷和臨床治療提供了重要依據(jù)。此外，早孕期及中孕早期的超聲檢查可更準(zhǔn)確的提示雙胎妊娠絨毛膜性及盡早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，故筆者建議，無論單胎還是雙胎妊娠，孕周10～14 w均應(yīng)進(jìn)行一次超聲檢查，以確定是單胎妊娠還是多胎妊娠，并判定絨毛膜性和羊膜性。

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編輯/張燕