侵犯眼眶的淋巴瘤：1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：報(bào)告1例59歲女性原發(fā)于直腸的侵犯眼眶的粘膜相關(guān)性淋巴瘤病例，并復(fù)習(xí)有關(guān)粘膜相關(guān)性淋巴瘤及侵犯眼眶的相關(guān)文獻(xiàn)。眼眶粘膜相關(guān)性淋巴瘤發(fā)病率較低，文獻(xiàn)報(bào)道以原發(fā)性多見(jiàn)，繼發(fā)者少見(jiàn)，臨床癥狀有眼紅，眼干，視力下降等，原發(fā)性眼眶粘膜相關(guān)性淋巴瘤治療方式包括手術(shù)，放療，化療，而繼發(fā)性者以全身化療為主，是否手術(shù)及放療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：繼發(fā)性眼眶粘膜相關(guān)性淋巴瘤；B細(xì)胞淋巴瘤

1資料與方法

1.1一般資料 患者，女，59歲，患者于2013年12月31日因確診非何杰金淋巴瘤4年余，化療后1月余入我院?；颊?009年5月因便血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡，發(fā)現(xiàn)距肛門(mén)7 cm處可見(jiàn)一較大腫塊，約3 cm×4 cm，腸鏡下取活檢，經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院會(huì)診后診斷為（直腸）粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔、盆腔、腹腔多個(gè)腫大淋巴結(jié)，診斷為：粘膜相關(guān)淋巴瘤（IV期）。外院予以4程\"CHOP\"，1程\"Pro-MACE\"，1程\"CTX+比柔吡星+VP-16\"（具體不詳）化療，效果欠佳。2010年10月因淋巴瘤化療后第一次入住我科。2010年10月～12月行直腸及鼻咽、口咽、咽淋巴環(huán)放療（因放射性粘膜炎未完成治療DT：40 Gy），2010年10月～2012年9月我科行9程\"長(zhǎng)春瑞濱+阿糖胞苷+VP-16\"方案化療。2012年3月出現(xiàn)右眼瞼下垂，視力正常，眼眶CT檢查未見(jiàn)異常。2012年7月CT檢查提示雙側(cè)眼球鄰近軟組織增厚，淋巴瘤浸潤(rùn)可能，見(jiàn)圖1；2012年11月予\"ABVD\"方案化療1程，2013年3月患者因發(fā)現(xiàn)眼眶腫塊至北京307醫(yī)院，行PET-CT檢查提示體部廣泛淋巴瘤浸潤(rùn)，涉及雙眼眶、雙肺、雙側(cè)胸膜、氣管、食管、胃、結(jié)直腸等部分廣泛浸潤(rùn)，行2程\"R-EPOCH'方案化療及美羅華靶向治療（具體不詳），療效欠佳，2013年5月～8月雙側(cè)眼眶腫塊明顯增大，右側(cè)視力明顯降低，雙眼淚液分泌增多，無(wú)疼痛，2013年8月21日我科行CT提示雙側(cè)淚腺區(qū)、眼瞼軟組織增厚、食管壁增厚、氣管周?chē)h(huán)繞軟組織密度影較前進(jìn)展淋巴瘤較前明顯進(jìn)展，鼻咽頂后壁、雙肺及雙側(cè)胸膜淋巴瘤浸潤(rùn)，予\"IFO+VP-16\"化療3程，建議放療，患者拒絕，末次化療時(shí)間為2013年12月13日。每程化療后自覺(jué)雙眼視力較前好轉(zhuǎn)，腫塊較前有縮小，目前患者左眼視力尚可，右眼視力為0，為繼續(xù)化療入我院?；颊呒韧凶訉m切除術(shù)及左腎切除術(shù)、家族中母親患有子宮內(nèi)膜癌，有2姐2兄，一姐姐患有卵巢癌，一哥哥患有膀胱癌，子女及愛(ài)人體健。

1.2查體 右側(cè)眼瞼突出眼眶外約3 cm，左側(cè)眼瞼突出眼眶外約1.5 cm，左眼瞼可外翻，紅腫，未見(jiàn)新生物，右眼瞼固定，見(jiàn)圖2。頸部、頜下、耳后可捫及多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，最大約2 cm×1 cm，與周?chē)M織無(wú)粘連，無(wú)壓痛。

1.3輔助檢查 病檢（2010-10-21）：粘膜相關(guān)性淋巴瘤。

1.4腸鏡（2010-10-21） 直腸可見(jiàn)多處粘膜隆起，大者約4 cm×5 cm，考慮直腸淋巴瘤化療后進(jìn)展。

1.5 CT（2010-10-21） 直腸淋巴瘤化療后，直腸管壁不均勻增厚。

1.6 CT（2011-9-16） ①右肺中葉陳舊性病灶同前；②淋巴瘤化療后，直腸、鼻咽及口咽部病灶較前明顯好轉(zhuǎn)，頸部多發(fā)小淋巴結(jié)情況同前。

1.7 CT（2012-4-18） 淋巴瘤化療后，腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)頸部多發(fā)增大淋巴結(jié)，食管、胃及直腸粘膜普遍增厚，均考慮淋巴瘤浸潤(rùn)所致。眼眶CT掃描未見(jiàn)異常。

1.8腹部B超（2012-4-18） 胃壁聲像改變，淋巴瘤待排，建議造影進(jìn)一步檢查。胰頭周?chē)喟l(fā)淋巴結(jié)腫大。

1.9 CT（2012-7-17），見(jiàn)圖1 淋巴瘤放化療后，食管、胃壁及直腸粘膜增厚情況較前好轉(zhuǎn)，縱隔、腹腔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)較前縮??；雙側(cè)眼球鄰近軟組織增厚，淋巴瘤浸潤(rùn)可能，建議復(fù)查；鼻咽右頂后壁稍增厚情況同前，頸部腫大淋巴結(jié)較前稍進(jìn)展。

1.10 CT（2012-11-19） ①淋巴瘤放化療后；食管、胃壁粘膜增厚大致同前，直腸粘膜增厚較前改善，縱隔、腹腔、腹膜后及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)大致同前；②雙側(cè)淚腺區(qū)軟組織增厚大致同前。

1.11 PET-CT（2013-3北京307醫(yī)院） 體部廣泛淋巴瘤浸潤(rùn)，涉及雙眼眶、雙肺、雙側(cè)胸膜、氣管、食管、胃、結(jié)直腸等部分廣泛浸潤(rùn)。

1.12 CT（2013-12-4），見(jiàn)圖3 淋巴瘤放化療后：雙側(cè)淚腺區(qū)、眼瞼軟組織增厚、食管壁增厚、氣管周?chē)h(huán)繞軟組織密度影較前進(jìn)展；鼻咽頂后壁增厚，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶，雙側(cè)胸膜增厚：淋巴瘤所致？

2討論

粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT 淋巴瘤）是最常見(jiàn)的累及淋巴結(jié)外器官的B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤（NHL），占所有非霍奇金淋巴瘤的8%[1]。1994年經(jīng)修改后的REAL分類(lèi)法[2]將其確定為來(lái)自邊緣帶B 細(xì)胞NHL，該種淋巴瘤細(xì)胞侵犯粘膜上皮，形成特征性淋巴上皮病變，屬低度惡性小淋巴細(xì)胞，凡全身有粘膜上皮或有分泌導(dǎo)管的粘膜部位均可發(fā)生，其中以累及胃腸道粘膜上皮最為常見(jiàn)，其次為肺、甲狀腺、腮腺、唾液腺、眼附屬器、乳腺、肝、腎、子宮、前列腺和膀朧等部位均可發(fā)生[3]。原發(fā)于眼眶的粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤多見(jiàn)，繼發(fā)者很少報(bào)道，發(fā)生在眼部的MALTL最常見(jiàn)的是發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙眼眼球突出，出現(xiàn)眼紅，眼干，視力下降等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)：一側(cè)或兩側(cè)眼瞼腫脹、下垂、可捫及無(wú)痛性硬質(zhì)腫物；眼球突出，并向一側(cè)移位，球結(jié)膜水腫，因病變浸潤(rùn)性增生，波及視神經(jīng)和眼外肌時(shí)，常發(fā)生視力減退，眼球運(yùn)動(dòng)受限，甚至眼球固定，如結(jié)膜下侵犯，可透過(guò)結(jié)膜看到粉色魚(yú)肉樣腫物。惡性程度較高的腫瘤發(fā)展較快，眼瞼浸潤(rùn)變硬，遮住眼球，與眶內(nèi)腫物連為一體。眶內(nèi)惡性淋巴瘤有時(shí)伴有其他部位淋巴腺腫大。原發(fā)于眼眶的此瘤往往為局灶性，以手術(shù)切除或局部放療為主，對(duì)病變較廣泛的邊緣帶淋巴瘤往往采用全身化療方案。對(duì)位于眼眶內(nèi)局限性的腫瘤，采用的方法主要根據(jù)腫瘤所在的位置、大小、深度、與周?chē)＝M織的關(guān)系來(lái)制定手術(shù)方案。局限性病變放射治療可以得到95%～100%的控制，照射劑量25～35 Gy，約10～15個(gè)療程，該治療劑量對(duì)于大多數(shù)腫瘤來(lái)說(shuō)是較低且安全的，低劑量的照射加上局部遮蔽晶狀體和黃斑區(qū)[4]。繼發(fā)性的眼眶粘膜相關(guān)性淋巴瘤有待進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)。該病人目前經(jīng)化療后，眼眶腫塊較前有縮小，目前化療治療中。

參考文獻(xiàn)：

[1]Isaacson PG，Du MQ.MALT lymphoma：from morphology to molecules[J].Nat Rev Cancer，2004，4（8）：644-653.

[2]NL Harris， ES Jaffe， H Stein，et al.A revised European-American classification of lymphoid neoplasms：A proposal from the International Lymphoma Study Group[J].Blood，1994，84： 1361-1392.

[3]Thieblemont C， Bastion Y， Berger F，et al. Mucosa-associated lymphoid tissue gastrointestinal and nongastrointestinal lymphoma behavior： analysis of 108 patients[J].J Clin Oncol，1997，15（4）：1624-1630.

[4]張彩霞，魏銳利，蔡季平.眼眶粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤組織學(xué)與影像學(xué)相關(guān)性分析[J].眼科學(xué)報(bào)，2004，（02）.

編輯/張燕