會陰側(cè)切術(shù)后“T”形裂傷的原因及護(hù)理對策

會陰側(cè)切術(shù)后\"T\"形裂傷是指會陰側(cè)切術(shù)后繼發(fā)會陰裂傷，并與側(cè)切口形成\"T\"形裂口，屬于會陰復(fù)雜裂傷中的一種常見的類型。此類裂傷縫合難度大，傷口不易愈合，易給產(chǎn)婦造成身體和心理上的傷害，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本文探討陰道分娩時造成會陰側(cè)切術(shù)后\"T\"形裂傷的相關(guān)原因以及采用正確的助產(chǎn)手法等相應(yīng)的護(hù)理對策，減少此類裂傷的發(fā)生率，減少產(chǎn)婦的痛苦。

1 會陰側(cè)切術(shù)后\"T\"形裂傷的原因

1.1 會陰條件欠佳 產(chǎn)婦會陰發(fā)育差、彈性差，產(chǎn)傷、手術(shù)感染所致的陰道狹窄、會陰體有陳舊性瘢痕、堅硬或會陰組織肥厚，分娩時因不能充分?jǐn)U張容易造成裂傷。產(chǎn)婦年齡過大，尤其是年齡超過35歲的初產(chǎn)婦，會陰組織彈性欠佳，尾骨活動性小，分娩時會陰體容易撕裂。產(chǎn)婦年齡過小，會陰體幼稚，發(fā)育不成熟，皺襞少，也容易造成裂傷。

1.2 骨盆發(fā)育不良產(chǎn)婦骨盆出口平面狹窄，特別是恥骨弓位置低、角度<90°，分娩時要充分利用骨盆出口后三角區(qū)，導(dǎo)致會陰體過度受壓、伸展，會陰體組織變薄，易造成會陰撕裂。

1.3產(chǎn)力過強(qiáng) 娩肩困難時，在子宮底下推宮體加腹壓，人為造成過強(qiáng)的產(chǎn)力；宮縮強(qiáng)導(dǎo)致的急產(chǎn)等均易造成嚴(yán)重的會陰撕裂傷。

1.4 助產(chǎn)者缺乏助產(chǎn)技巧或保護(hù)會陰不當(dāng)。助產(chǎn)人員資歷淺、技術(shù)不熟練，如胎頭撥露時俯屈過度、過早仰伸或前肩娩出未壓到位就抬后肩或肩娩出過快；會陰側(cè)切口不夠大、側(cè)切角度不好、過直或側(cè)切過早、陰道沒有充分?jǐn)U張，導(dǎo)致可以避免的裂傷發(fā)生。

1.5 妊娠合并外陰及陰道炎癥 會陰紅腫，彈性不佳，局部組織充血、水腫、脆性大，容易撕裂或裂傷嚴(yán)重。

1.6 巨大兒 胎兒以較大的胎頭、胎肩通過產(chǎn)道，導(dǎo)致分娩時會陰體過度膨脹，超過會陰體伸展的極限而引起會陰裂傷。

1.7 手術(shù)助產(chǎn)。如臀牽引、胎頭吸引術(shù)、鉗產(chǎn)等，會陰側(cè)切過小，術(shù)者或與保護(hù)會陰的助手配合不協(xié)調(diào)，用力過猛或不按分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn)等都會引起會陰裂傷，嚴(yán)重的會導(dǎo)致會陰Ⅲ度裂傷。

1.8 肩難產(chǎn) 會陰切開延裂或會陰Ⅲ度及Ⅳ度裂傷最常見[1]。

1.9 產(chǎn)婦配合欠佳分娩時用力過度。產(chǎn)婦極不配合使原本應(yīng)該緩慢娩出的胎兒快速用力娩出了，超出陰道彈力速度，使陰道裂傷不可避免。

1.10 滯產(chǎn) 初產(chǎn)婦由于精神過度緊張、焦慮，能夠影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康，易使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露下降受阻、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力消耗過多，導(dǎo)致產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)。此時因胎先露壓迫軟產(chǎn)道時間長，陰道壁及會陰體易出現(xiàn)水腫、壞死，增加組織脆性，從而造成陰道、會陰體撕裂。

1.11 胎位異常 胎位異常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長，常需陰道助產(chǎn)，手法不當(dāng)易致軟產(chǎn)道裂傷。分娩時胎頭俯屈不良，胎頭以較大的枕額周徑內(nèi)旋轉(zhuǎn)，娩出難度增大。而面先露頦前位時，因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，影響子宮收縮，致使產(chǎn)程延長；顏面部骨質(zhì)不能變形適應(yīng)產(chǎn)道，容易發(fā)生會陰裂傷。

2 護(hù)理對策

2.1 產(chǎn)前措施

2.1.1 鼓勵計劃懷孕的婦女孕前多參加體育鍛煉，孕期適度活動，增強(qiáng)皮膚肌肉彈性。

2.1.2 加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育及分娩常識宣教工作，幫助孕產(chǎn)婦消除對分娩的恐懼、焦慮、急躁等不良心理，同時持續(xù)地給產(chǎn)婦支持鼓勵，宮縮劇烈時要告訴產(chǎn)婦這是正常的不要害怕，幫助產(chǎn)婦將注意力集中到全身放松和減輕疼痛上， 也可以幫助產(chǎn)婦創(chuàng)造感興趣、高興的事物，將注意力集中在想象上，隨時用目光、語言等來幫助產(chǎn)婦，結(jié)合產(chǎn)程的進(jìn)展，有的放矢地進(jìn)行心理護(hù)理[2]。幫助產(chǎn)婦以最佳心理狀態(tài)待產(chǎn)，主動、正確配合分娩過程，使分娩順利完成。

2.1.3 孕期積極防治外陰、陰道炎，加強(qiáng)會陰自我護(hù)理的宣教。

2.1.4 妊娠期間檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往分娩巨大兒者，應(yīng)正確評估，選擇適宜的分娩方式，必要時剖宮產(chǎn)。

2.2 產(chǎn)時措施

2.2.1 充分評估產(chǎn)婦會陰的伸展性，如產(chǎn)婦有嚴(yán)重的外陰或陰道炎，組織紅腫、脆性大時、發(fā)育異常、有瘢痕、會陰彈性差，估計可能造成嚴(yán)重裂傷時，可做較大的會陰側(cè)切。

2.2.2 指導(dǎo)產(chǎn)婦如何正確屏氣配合助產(chǎn)人員使分娩順利。進(jìn)入第二產(chǎn)程，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時向下屏氣用力，宮縮間歇時全身放松休息，保存體力。

2.2.3 嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的使用指征，應(yīng)用縮宮素時，應(yīng)有醫(yī)師或助產(chǎn)士在床旁守護(hù)，監(jiān)測宮縮等狀況，避免宮縮過頻、過強(qiáng)，防止胎兒娩出過快、過猛造成會陰裂傷。

2.2.4 盡量推行分娩鎮(zhèn)痛。既可以減輕產(chǎn)婦的痛苦及對分娩的恐懼情緒，又可以使得盆底肌肉、會陰組織松弛效果良好，增加會陰的彈性，降低會陰裂傷率。

2.2.5 采用適宜的助產(chǎn)手法。助產(chǎn)者保護(hù)會陰的同時協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小的徑線（枕下前囟徑）娩出?？刂铺ヮ^、胎肩娩出速度，讓胎兒在宮縮間歇時緩慢地娩出。此時不可過早或用力過大來協(xié)助仰伸，仰伸早或用力大，胎兒下頦娩出時，易致會陰裂傷。胎頭娩出后，保護(hù)會陰的右手不能放開，仍應(yīng)注意保護(hù)會陰，左手協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑保持一致，左手向下輕壓胎兒頸部，使前肩從恥骨弓下緩慢娩出，再托胎頸向上，使后肩從會陰前緣緩慢娩出。雙肩都娩出后，保護(hù)會陰的手才可放開，然后雙手協(xié)助胎體及下肢以側(cè)位娩出。切忌娩出過快、過猛，否則易導(dǎo)致會陰裂傷。

2.2.6 禁止從子宮底施加腹壓，娩肩困難時，可指導(dǎo)產(chǎn)婦曲大腿、從恥骨聯(lián)合上正確施壓。

2.2.7 正確有效保護(hù)會陰 會陰聯(lián)合緊張時即開始保護(hù)會陰。在會陰部鋪蓋無菌巾，助產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床，右手拇指與其余四指分開，托住會陰體向前向上彈性用力，產(chǎn)力大時保護(hù)會陰力度大，產(chǎn)力小時力度隨之減少。保護(hù)會陰時力度不要太大，力度過大反而使會陰組織擴(kuò)張受阻，肌肉過度壓緊擴(kuò)張不開，易于會陰裂傷；宮縮間歇時，保護(hù)會陰的手稍放松，以免壓迫過久過緊引起會陰水腫。胎頭著冠后，保護(hù)會陰的手不能離開會陰部。

2.2.8 手術(shù)助產(chǎn)時，側(cè)切口要足夠大，術(shù)者與助手應(yīng)密切配合，控制胎頭、胎肩娩出速度，避免胎兒娩出過急、過快。動作準(zhǔn)確、輕柔，避免手術(shù)器械損傷會陰。

2.2.9 鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食高熱量易消化的食物，并攝入足夠的水分，以增加體力，避免因乏力而致第二產(chǎn)程延長，胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，引起軟產(chǎn)道充血、水腫，局部組織彈性減弱，導(dǎo)致胎兒娩出時會陰裂傷。

3 討論

會陰側(cè)切術(shù)后\"T\"形裂傷常發(fā)生在胎頭或后肩娩出時，因此娩胎頭或胎肩時助產(chǎn)者更應(yīng)注意正確有效地保護(hù)會陰，以避免會陰嚴(yán)重裂傷。助產(chǎn)過程中產(chǎn)婦和新生兒的情況瞬息萬變，極易發(fā)生產(chǎn)后出血、難產(chǎn)、羊水栓塞、新生兒窒息等急危重癥，如何保障胎兒平安娩出，又不至于導(dǎo)致會陰深度裂傷，是當(dāng)代助產(chǎn)專業(yè)人士的基本職業(yè)技能[3]。會陰側(cè)切術(shù)后\"T\"形裂傷的原因是多方面的，但在臨床工作中正確對產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前宣教，使其配合分娩過程。產(chǎn)前進(jìn)行客觀的評估，嚴(yán)格排除經(jīng)陰分娩的指征，必要時擇期剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程時正確保護(hù)會陰，以防會陰深度裂傷，助產(chǎn)者具備一定的助產(chǎn)專業(yè)知識和技能，提高自我保護(hù)意識和應(yīng)變能力，充分發(fā)揮助產(chǎn)士的聰明才智[3]。產(chǎn)程中，只要助產(chǎn)者認(rèn)真仔細(xì)觀察，在產(chǎn)婦產(chǎn)前、臨產(chǎn)后正確評估，及時、正確地診斷與處理，對于會陰側(cè)切術(shù)后\"T\"形裂傷的產(chǎn)婦應(yīng)盡快縫合傷口是裂傷恢復(fù)的關(guān)鍵。及時發(fā)現(xiàn)各種分娩異常情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確屏氣，避免胎兒娩出過快。評估會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂難以避免者，應(yīng)適時行會陰切開術(shù)，不可追求低會陰切開率而盲目保護(hù)會陰。

綜上所述，孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)的適應(yīng)證，選擇合適的分娩方式，加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高助產(chǎn)人員的助產(chǎn)技術(shù)水平，是可以降低會陰側(cè)切術(shù)后\"T\"形裂傷發(fā)生率的。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 劉鷺燕，高明月.婦產(chǎn)科護(hù)士工作壓力源與相關(guān)因素分析[J].護(hù)理管理.

編輯/王海靜