經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石在膽囊結(jié)石中的應(yīng)用

摘要：目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石治療膽囊結(jié)石的可行性，方法，及臨床應(yīng)用價值。方法 回顧分析我院近期開展的20例膽囊結(jié)石患者經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間42～95min，平均58min；術(shù)中出血5～40ml，平均l5ml；術(shù)后住院時間2～3d。術(shù)后均未使用止痛藥，無膽漏、損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后超聲提示膽囊功能良好。結(jié)論 對結(jié)石數(shù)量少，膽囊功能良好，有保膽意愿的患者， 經(jīng)臍單孔腹腔鏡保膽取石安全有效，既保存了膽囊的生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發(fā)癥，而且有益患者術(shù)后心理康復(fù)，更具微創(chuàng)性，美容效果更佳，該方法臨床可行性大。

關(guān)鍵詞：單孔腹腔鏡；膽囊結(jié)石；保膽取石；經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)

近年來隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高。隨著人們對膽囊功能認識的深入，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展進步和器械的改進，保膽取石術(shù)被越來越多地應(yīng)用于臨床。同時由于近年來腔鏡外科迅猛發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)這一類新興技術(shù)的不斷成熟，實現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合[1]。在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的基礎(chǔ)上，近年逐漸有學(xué)者開展了單孔腹腔鏡下的保膽取石術(shù)[2-4]，也取得了良好的效果。現(xiàn)就我院近期開展的20例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保但取石病例報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例男性7例，女性13例；年齡15～32歲，平均年齡22歲；結(jié)石數(shù)量1枚10例，2枚4例，多余2枚者6例；結(jié)石大小0.5～2.0cm，平均1.0cm；術(shù)前有腹痛腹脹等不適癥狀者8例，無癥狀者12例。

1.2方法 患者全麻插管，分腿位，頭高腳低左傾30°，在臍上方弧形切口皮膚1.5cm～2cm，在切口最右側(cè)置入10mmTrocar入腹，建立氣腹，并作為主操作孔；在切口靠左側(cè)、切口中央分別置入2個5mm Trocar作副操作孔、攝像鏡頭通道，其中中間5mm Trocar位置靠下使三個Trocar大體呈倒\"品\"字形，皮下三個孔道互不聯(lián)通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣[5]。腹腔鏡探查膽囊炎癥輕重及周圍粘連情況，適合保膽時，依據(jù)術(shù)前超聲描述結(jié)石大小，在膽囊底部切開0.5～2cm切口，吸出膽汁（注意膽囊壁止血），從10mmTrocar置入膽道鏡探查膽囊，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)籃套住結(jié)石，拉出膽囊，結(jié)石放于膽囊下方待取石結(jié)束后裝入標本袋一并取出。生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊，膽道鏡見膽囊內(nèi)無結(jié)石殘留并有膽汁從膽囊管流入后，以4-0可吸收線全層連續(xù)扣鎖縫合膽囊切口，待膽囊充盈后，分離鉗擠壓膽囊檢查膽囊切口有無出血及膽汁漏。吸凈腹腔液體，拔出各Trocar，臍部切口可吸收線皮內(nèi)縫合，無菌輸液貼覆蓋傷口，結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)為三孔保膽及中轉(zhuǎn)為膽囊切除病例，無中轉(zhuǎn)開腹病例。術(shù)前無需置胃、尿管。手術(shù)時間42～95min，平均58min；術(shù)中出血5～40ml，平均l5ml，術(shù)后24h禁食，均未使用止痛藥，術(shù)后住院時間2～3d。置腹腔引流管3例，24h后拔出，無膽漏、損傷及其他并發(fā)癥發(fā)生，臍部瘢痕小、隱蔽，美容效果好。

3結(jié)論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，既去除了結(jié)石又保留了膽囊生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發(fā)癥，特別是單孔腹腔鏡膽囊切除的膽道損傷等，對患者身體及心理康復(fù)有益。同時創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更具微創(chuàng)性，美容效果更佳。該方法對結(jié)石少，炎癥輕，有保膽意愿的膽囊結(jié)石患者值得臨床推廣。

4討論

膽囊結(jié)石的外科治療，多年來以膽囊切除為金標準。張寶善等眾多專家[6，7]很早報道保膽取石，并提出保膽新理念。但在國內(nèi)由于腹腔鏡技術(shù)的參差不齊，以及對微創(chuàng)新理論的不同接受程度，目前在膽囊是切還是保的觀點上國內(nèi)尚存爭議，也缺乏統(tǒng)一標準。在此我們探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石，這僅僅是技術(shù)上的探索，并不涉及保膽治療合理性的問題。

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和美容效果成為外科醫(yī)師及患者的共同追求。微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展方向應(yīng)當(dāng)是使手術(shù)更加微創(chuàng)，使患者的生活質(zhì)量進一步提高，實現(xiàn)微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（natural oritice transumbilical endoscopic surgery，NOTES）正是在這樣的背景下應(yīng)運而生，其優(yōu)勢在于減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減少術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)等[8]。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來并不斷成熟的單孔內(nèi)鏡手術(shù)（single incision laparoscopic surgery，SILS）也逐漸掀起無瘢痕手術(shù)的熱潮。Navarra等[9]在1997年最早報道了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。我國的張忠濤教授2008年首先報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)1例[10]，近2年該手術(shù)已較多開展并見報道。我們在經(jīng)過近4年單孔腹腔鏡膽囊切除和腹腔鏡下保膽取石的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，近期開展的經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石取得較好效果也證明該方法確實可行，既去除了結(jié)石又保留了膽囊生理功能，避免了膽囊切除的諸多并發(fā)癥，對患者身體及心理康復(fù)有益，同時創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更具微創(chuàng)性，美容效果更佳。

在之前的單孔腹腔鏡膽囊切除或單孔保膽取石的報道中都提及單孔下操作手術(shù)難度較大，主要是單孔操作中因腹腔鏡與操作器械之間在體內(nèi)相對平行且相互靠近，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比會有視覺效果的改變，操作器械原有三角關(guān)系的丟失，腹腔內(nèi)外器械的擁擠碰撞等，都大大增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險[11]。本組病例初期我們?nèi)允褂脗鹘y(tǒng)的直型腹腔鏡器械及Trocar完成手術(shù)，手術(shù)過程中與膽囊切除相比，減少了分離膽囊三角的難度、風(fēng)險，避免了膽道損傷，節(jié)約了手術(shù)時間，但是在膽囊切口縫合過程中難度較大，除了視覺影響，主要是針持和左手牽引鉗之間基本平行，打結(jié)比較困難，所以應(yīng)根據(jù)術(shù)前結(jié)石大小，盡量減小膽囊切口，減少縫合距離。其二是臍孔與膽囊的距離較遠，膽道鏡從10mmTrocar進入膽囊、取石、探查過程中的方向、旋轉(zhuǎn)等較困難，這些主要得依耐術(shù)者的腹腔鏡操作技術(shù)和經(jīng)驗完成。有報道使用S型的單孔專用牽引鉗、分離鉗、針持等，可以增加操作空間，減少了器械碰撞的機會，一定程度上減小手術(shù)難度[12]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石，除了術(shù)者具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)外，病例的選擇、適應(yīng)癥的把握對該手術(shù)方式的成敗和患者的預(yù)后至關(guān)重要。我們的體會，經(jīng)過選擇的病例，如膽囊炎癥輕、結(jié)石數(shù)量少、結(jié)石小、有保膽意愿和切口美容要求的患者，經(jīng)臍單孔腹腔鏡下保膽取石完全可行。該方法既保存了膽囊的生理功能，避免了膽囊切除的一些并發(fā)癥，而且更具微創(chuàng)性，切口隱蔽美容效果更佳，該方法臨床可行性大。但是，如何進一步降低術(shù)中操作難度，能否開發(fā)一些新的更適合該術(shù)式的腹腔鏡操作器械，以及總結(jié)出該術(shù)式的最佳適應(yīng)癥等，有待以后工作中進一步探索。

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