糖尿病合并肺結(jié)核168例臨床分析

糖尿病和肺結(jié)核均為臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，這兩種疾病常合并存在。糖尿病患者免疫力下降，極易感染肺結(jié)核，而肺結(jié)核控制不理想可造成血糖的波動(dòng)，兩者可相互影響，如不及時(shí)采取強(qiáng)化的治療措施可形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致兩病均急劇惡化，。如果能夠提高意識(shí)，及時(shí)診斷并積極治療，其預(yù)后較好。因此，為提高糖尿病合并肺結(jié)核的診療效果，找出相應(yīng)對(duì)策，并為臨床醫(yī)師提供一定的診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、貴陽(yáng)市肺科醫(yī)院、貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科2009年1月～2013年11月收治糖尿病合并肺結(jié)核168例診治情況分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 初治糖尿病合并肺結(jié)核患者168例（男96例，女，72例），年齡33～85歲，平均63歲，年齡40歲以?xún)?nèi)16例（9.5%），41～60歲52例（30.9%），60歲以上100例（59.5%），先發(fā)現(xiàn)糖尿病后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核124例（73.8%），先發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病患者44例（26.2%），1型糖尿病20例（11.9%），2型糖尿病148例（88.1%）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[1]，糖尿病診斷符合1999 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3臨床癥狀 ①以多飲，多食，多尿，體重減輕入院，攝胸片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核20例。②有明顯呼吸道癥狀，咳嗽，咳痰，咯血，伴全身中毒癥狀52例，午后潮熱，盜汗乏力，消瘦20例。③無(wú)呼吸道癥狀而僅有結(jié)核中毒癥狀20例。④平素糖尿病控制良好，近期血糖升高，無(wú)其它結(jié)核中毒等癥狀者40例。⑤有結(jié)核中毒癥狀住院后經(jīng)測(cè)試血糖，尿糖發(fā)現(xiàn)20例。

1.4輔助檢查 空腹血糖<11.1mmol/L64例，11.1～16.6mmol/L48例，>16.6mmol/L56例。血沉均有不同程度增快。148例查痰找抗酸桿菌，陽(yáng)性116例。胸部x線(xiàn)或CT影像學(xué)表現(xiàn)：病變累計(jì)1個(gè)肺野76例、2個(gè)或以上肺野92例；以浸潤(rùn)為主的104例，以空洞為主52例，干酪型12例。

1.5治療方法 ①糖尿病治療：采用控制飲食、合理運(yùn)動(dòng)、健康教育及藥物治療相結(jié)合的綜合治療方法。空腹血糖>1l.1mmol/L或病情較重，并發(fā)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)者首選胰島素治療；空腹血糖≤11.1mmol/L以下者采用口服降糖藥物，劑量根據(jù)血糖檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。②抗結(jié)核治療：選用異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇為主要藥物組成聯(lián)合化療方案，強(qiáng)化期3個(gè)月，鞏固期6個(gè)月，藥物劑量按公斤體重計(jì)算?？偗煶?個(gè)月。

2 結(jié)果

168例糖尿病合并肺結(jié)核病例抗癆療程結(jié)束時(shí)，肺結(jié)核病情好轉(zhuǎn)、病灶吸收者132例（78.6%），空洞縮小或閉合者44例（84.6%），痰菌3個(gè)月轉(zhuǎn)陰140例（83.3%），病情惡化無(wú)效12例（7.14%）。糖尿病患者血糖控制理想112例，較好控28例，總有效率（83.3%）。血糖控制不良28例（空腹血糖>7.0mmol /L，餐后2h 血糖>10. 0mmol /L，糖化血紅蛋白> 8.0%），28例患者中肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)4例，無(wú)變化7例，病灶進(jìn)展9例，死亡8例，死亡者均為完成抗結(jié)核療程但降糖治療不規(guī)范的血糖控制不良者，均死于多器官功能衰竭。

3 討論

糖尿病與結(jié)核病在我國(guó)發(fā)病率較高，兩病常合并存在，，素有\(zhòng)"姐妹病\"之稱(chēng)。近年來(lái)，兩病并發(fā)的患者數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)，合并肺結(jié)核的糖尿病近幾年來(lái)每年以24%的速度遞增，其發(fā)病率較一般人群高5倍，且糖尿病合并肺結(jié)核大部分較單純肺結(jié)核患者重[3-4]。

分析本組168例糖尿病與肺結(jié)核并存病例顯顯示如下特征：①糖尿病合并肺結(jié)核以中老年以上患者居多占87.8%，因老年患者免疫力差，無(wú)癥狀結(jié)核多見(jiàn)，故肺結(jié)核發(fā)病多不典型，缺乏明顯的結(jié)核中毒癥狀，其影像學(xué)表現(xiàn)病灶廣泛，易肺內(nèi)播散，且變化快、可累及多個(gè)肺野、病變部位不典型、多發(fā)空洞、并伴有支氣管播散等特點(diǎn)，易與肺炎、肺膿瘍、肺癌等混淆，從而影響早期診斷。②兩病以糖尿病先發(fā)病居多，發(fā)生率為73.8%，且糖尿病患者病程較長(zhǎng)者發(fā)病率較高，表明糖尿病病史長(zhǎng)短與肺結(jié)核發(fā)生率高低成正相關(guān)。其主要機(jī)制是糖尿病可促發(fā)結(jié)核病發(fā)病，首先，由于糖尿病患者胰島素分泌不足，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，造成營(yíng)養(yǎng)不良，易感染結(jié)核，使病情惡化。其次，糖尿病患者血液中糖、甘油三酯及酮體增加，可造成酸性環(huán)境，有利于結(jié)核桿菌繁殖生長(zhǎng)；再次，糖尿病患者維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮對(duì)外界感染抵抗力下降，易被結(jié)核桿菌感染[4]。然后，糖尿病患者抗體及補(bǔ)體產(chǎn)生減少，細(xì)菌免疫力降低，細(xì)胞的移動(dòng)性、趨化性、吞噬性、粘附性及殺菌能力降低，結(jié)核桿菌不易被清除也是糖尿病促發(fā)肺結(jié)核易發(fā)病的原因之一[5]，最后，糖尿病微血管病變累及肺部，使肺通氣血流比例失衡，肺組織尤其是下肺氧分壓增高，適合結(jié)核桿菌生存促發(fā)下肺結(jié)核發(fā)病[6-7]。③多肺葉浸潤(rùn)較單肺葉浸潤(rùn)重，本組死亡8例均為侵犯兩葉以上者，此類(lèi)病例易惡化造成多器官功能衰竭。④本組168例患者中，血糖控制滿(mǎn)意患者，肺結(jié)核痊愈率高；血糖控制不良28例中7例無(wú)變化，病灶進(jìn)展9例，死亡8例，均為治療配合較差，血糖控制不滿(mǎn)意的患者，表明肺結(jié)核能否痊愈不但與抗癆治療相關(guān)，也與糖尿病患者血糖控制與否相關(guān)，當(dāng)口服降糖藥物治療效果不理想時(shí)，應(yīng)積極使用胰島素控制血糖，迅速控制血糖，有利于結(jié)核化療，同時(shí)又儲(chǔ)存能量，增強(qiáng)免疫力。對(duì)于血糖控制不良者.化療時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng).對(duì)中型、重型及復(fù)治患者可延長(zhǎng)至12～18個(gè)月。

總之，糖尿病合并肺結(jié)核的關(guān)鍵是兩病并發(fā)的早期診斷，早治療，對(duì)于糖尿病患者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)行X線(xiàn)或CT、反復(fù)痰查找抗酸桿菌細(xì)菌學(xué)檢查，必要時(shí)纖支鏡刷檢等檢查以免漏診、誤診。即使影像學(xué)改變不典型，也應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能。對(duì)肺結(jié)核患者，若化療效果不佳，胸片提示病灶擴(kuò)大，痰菌治療1月以上未陰轉(zhuǎn)者，應(yīng)警惕肺結(jié)核并發(fā)糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳的可能，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。糖尿病合并肺結(jié)核患者的良好血糖控制是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵，在使用胰島素治療時(shí)，可適當(dāng)放寬飲食控制，給予高蛋白維生素食物，以滿(mǎn)足肺結(jié)核治療需要。此外，由于口服降糖藥物與抗癆藥物長(zhǎng)期聯(lián)用，易損害肝臟，臨床上需注意肝功能監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停用損害肝臟的降糖藥物，以改用胰島素治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核學(xué)會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001：2（24）：71.

[2]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：778-779.

[3]Babalik A， Ulus IH， Bakirci N， et al. Plasma concentrations of isoniazid and rifampin are decreased in adult pulmonary tuberculosis patients with diabetes mellitus[J].Antimicrob Agents Chemother. 2013. 57（11）： 5740-2.

[4]Mustafa AS， El-Shamy AM， Madi NM， Amoudy HA， et al. Cell-mediated immune responses to complex and single mycobacterial antigens in tuberculosis patients with diabetes[J].Med Princ Pract，2008，17（4）： 325-30.

[5]Bailey SL， Grant P. 'The tubercular diabetic'： the impact of diabetes mellitus on tuberculosis and its threat to global tuberculosis control[J].Clinical medicine （London， England），2011，11（4）： 344-347.

[6]Sanghani RN， Udwadia ZF. The association of diabetes and tuberculosis： impact on treatment and post-treatment outcomes[J].Thorax，2013，68（3）： 202-203.

[7]張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：582-586.

編輯/王敏