37例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床分析

摘要：目的 探討腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的診治方法。方法 對(duì)我院2000～2009年收治的37例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理檢查，37 例均診斷正確。患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后，所有病例均行完整的病灶切除術(shù)， 9例重癥患者給予3周期孕激素預(yù)防性治療。術(shù)后隨訪1～5年，37例患者癥狀完全消失；11例患者腹壁局部有不明顯團(tuán)塊，但沒(méi)有相應(yīng)臨床癥狀。結(jié)論 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)病史、典型的臨床表現(xiàn)及查體可明確診斷。預(yù)防該病的發(fā)生極為重要，徹底切除病灶是首選的治療方法。

關(guān)鍵詞：腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

近年來(lái)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率逐漸升高，臨床表現(xiàn)多為痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛、不孕等。病變多發(fā)生在盆腔臟器， 如：卵巢、宮骶韌帶等。盆腔外的內(nèi)膜異癥少見(jiàn)，僅占 1%～10%，包括腹壁、會(huì)陰切口、臍部、膀胱、肺、腸道等[1]。近年來(lái)隨著對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥認(rèn)識(shí)的提高，腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的診斷率逐漸上升。本研究回顧性分析了2000年1月～2009年12月本院收治的37例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料， 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年1月～2009年12月我院婦科共收治腹壁子宮內(nèi)膜異位癥37例。患者年齡21～36歲，平均年齡26.8歲。孕次1～6次，平均為2.7次；產(chǎn)次1～3次，平均為1.4次。分娩孕周為37～41+5w，平均38+6w。37例患者均為剖宮產(chǎn)術(shù)后，其中下腹橫切口35例，縱切口2例。術(shù)后切口脂肪液化2例，切口感染1例。

1.2臨床癥狀及體征 37例患者出現(xiàn)不同程度、與月經(jīng)周期相關(guān)的切口部位疼痛。經(jīng)期腹壁觸痛性包塊的出現(xiàn)時(shí)間為產(chǎn)后8～47個(gè)月，平均為17.6個(gè)月，包快周期性變化，經(jīng)期增大，經(jīng)后縮小。37例患者查體捫及腹壁切口皮下直徑2～5cm腫塊，平均2.5cm。B超檢查：37例患者，皮下腫塊直徑1～5cm，平均3.1cm。1.3方法 37例患者行手術(shù)治療，手術(shù)切緣距病灶外緣0.5cm，完整切除腫塊。剖視腫塊，見(jiàn)病灶內(nèi)點(diǎn)狀或片狀紫色斑點(diǎn)，內(nèi)含陳舊性出血。37例手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查示： 在增生的纖維結(jié)締組織中可見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)。對(duì)病灶直徑>3cm且浸潤(rùn)深度達(dá)腹直肌的9例患者給予3個(gè)月的孕激素治療。

1.4隨訪 37例患者隨訪1～5年，復(fù)查患者有無(wú)相應(yīng)臨床癥狀的復(fù)發(fā)，并查體是否再次出現(xiàn)腹壁腫塊。

2 結(jié)果

37例患者中21例腫塊浸潤(rùn)腹直肌，其中7例腫塊浸潤(rùn)到恥骨后間隙；16例腫塊浸及皮下脂肪及腹直肌前鞘。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后病檢證實(shí)均為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后隨訪結(jié)果：37例患者癥狀完全消失，11例患者腹壁局部雖捫及直徑1～2 cm團(tuán)塊，但無(wú)相應(yīng)臨床癥狀。

3 討論

3.1發(fā)病機(jī)制 子宮內(nèi)膜異位癥好發(fā)于生育年齡婦女 ， 雖為良性病變，但具有類似惡性腫瘤的種植生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移能力，傳統(tǒng)的病因?qū)W說(shuō)包括：經(jīng)血逆流、淋巴轉(zhuǎn)移、體腔上皮化生等。

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口內(nèi)異癥，支持醫(yī)源性播散種植學(xué)說(shuō)。該病可繼發(fā)于剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)、子宮切除術(shù)后，甚至繼發(fā)于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)或闌尾切除后[2]，任何盆腔手術(shù)都有發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)，異位內(nèi)膜可發(fā)生于腹壁切口、沿瘢痕的皮下組織、子宮瘢痕等[3]。在不同時(shí)期子宮內(nèi)膜種植能力是不同的，由強(qiáng)到弱順序?yàn)椋涸陆?jīng)后、分泌期、經(jīng)前期、月經(jīng)期、妊娠早期、妊娠晚期。妊娠晚期子宮內(nèi)膜的種植能力最差，這正是絕大多數(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中被子宮內(nèi)膜碎片\"污染\"的腹部切口并未發(fā)生內(nèi)膜異位癥的原因。發(fā)生腹壁種植的內(nèi)膜可能與其遺傳特質(zhì)、生物學(xué)活性以及患者的局部或全身因素有關(guān)。\"在位內(nèi)膜決定論\"就指出子宮內(nèi)膜碎片必須通過(guò)黏附、侵襲和血管形成才能繼續(xù)生長(zhǎng)并引起癥狀。完成這一過(guò)程是以不同在位內(nèi)膜的不同生物學(xué)特性甚至基因差異為基礎(chǔ)的[4]。

3.2診斷 上述資料顯示腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)為：①既往盆腔手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)史；②切口部位觸痛性包塊；③包塊與月經(jīng)周期相關(guān)， 經(jīng)期增大， 經(jīng)后變小。④B超示中低回聲或低回聲區(qū)病灶位于腹壁疤痕附近，病灶內(nèi)部血流稀少。超聲檢查可輔助確定病灶性質(zhì)和部位， 并能排除腹腔內(nèi)病變。本研究37例患者均存在上述臨床表現(xiàn)，術(shù)后病檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。腹壁內(nèi)異癥結(jié)節(jié)的病理診斷需具有以下特點(diǎn)：含內(nèi)膜樣腺體、內(nèi)膜間質(zhì)和（或）吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞[5]。

患者的腹壁腫塊多有觸痛并且質(zhì)地較硬，應(yīng)用孕激素或抗雌激素藥物可使癥狀暫時(shí)緩解，對(duì)藥物治療的反應(yīng)可輔助診斷。另外，對(duì)于一些無(wú)特異癥狀的腹部腫塊應(yīng)注意與切口疝、膿腫、血腫、縫線瘤、脂肪瘤及淋巴瘤、肉瘤等惡性腫瘤鑒別。

3.3治療 由于腹壁切口內(nèi)異癥被纖維組織增生包裹、腫塊堅(jiān)硬，藥物難以進(jìn)入。因此，對(duì)于腹壁子宮內(nèi)膜異癥應(yīng)采取手術(shù)為主藥物為輔的治療原則[2]。

由于病灶常累及腹直肌鞘、腹直肌甚至腹膜，形成致密粘連，因此手術(shù)應(yīng)徹底清除病灶周圍的結(jié)締組織， 整塊切除病灶， 切緣應(yīng)在病灶外至少0.5cm。同時(shí)，藥物可作為輔助治療手段。對(duì)腫塊大、浸潤(rùn)深，特別是疑有病灶殘留者術(shù)后可給予促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 （GnRHa）、孕三烯酮、內(nèi)美通、達(dá)那唑、醋酸甲羥孕酮、炔諾酮等藥物治療。我院對(duì)病灶直徑>3cm且浸潤(rùn)深度達(dá)腹直肌的9例患者術(shù)后給予3個(gè)月的甲羥孕酮（30mg qd）治療，取得滿意療效，隨訪均無(wú)復(fù)發(fā)。

3.4預(yù)防 近年來(lái)，腹壁切口內(nèi)異癥的預(yù)防顯得極為重要。首先，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率，向妊娠婦女及其家屬宣傳 Lamaze 呼吸法減痛分娩、導(dǎo)樂(lè)分娩等，提高自然分娩率。其次，規(guī)范手術(shù)操作，減少子宮內(nèi)膜種植。主要措施：①術(shù)中用紗墊保護(hù)切口，剖宮產(chǎn)時(shí)擦拭宮腔的紗布不能接觸腹壁切口，進(jìn)入宮腔的器械不能再接觸腹壁切口；②縫合子宮肌層時(shí)縫線勿穿透內(nèi)膜層，縫針和線不可再用于縫合腹部切口；③關(guān)腹前用生理鹽水沖洗腹壁切口；④剝離卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫時(shí)，可在周圍護(hù)以紗條吸出囊液，再完整剝離囊壁。另外，大力提倡母乳喂養(yǎng)。哺乳延緩卵巢功能的恢復(fù)，不利于散落在腹壁切口處的子宮內(nèi)膜種植生長(zhǎng)。

總之，積極預(yù)防腹壁切口內(nèi)膜異位癥的發(fā)生極為重要。該病患者應(yīng)采用手術(shù)為主的治療原則，徹底切除腹壁異位包塊以防復(fù)發(fā)。

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