試論藥源性疾病的預(yù)防與控制

藥物是一類特殊的活性物質(zhì)，具有調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能、生化代謝和基因表達(dá)作用。藥物具有二重性，除人有益于體外，還能產(chǎn)生對人體有害的不良反應(yīng)（ADR）。WHO對藥物不良反應(yīng)的定義是：為了預(yù)防、診斷、治療疾病或改變?nèi)梭w的生理功能，人在正常用法用量下使用藥品所出現(xiàn)的非期望的有害反應(yīng)。（包括副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、\"三致 \"反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、后遺效應(yīng)等）。把藥品質(zhì)量事故的藥物中毒反應(yīng)排除在不良反應(yīng)之外。

1 藥源性疾病概念

藥源性疾?。―rug induced diseages，DID）則是指藥物引起與治療作用無關(guān)的，并能導(dǎo)致機(jī)體某一個或幾個器官、某一處或幾處局部組織發(fā)生功能性和（或）器質(zhì)性損害的不良反應(yīng)；既包括正常用法用量下所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也包括因超量、超時，誤服或錯用等不正確使用藥物所引起的疾病。近年來，隨著新藥品種和型劑的不斷增多，新的中藥制劑不斷涌現(xiàn)，非處方藥物（OTC）的執(zhí)行，以及經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動，DID的發(fā)病率逐年增高，是到了引起全社會關(guān)注和醫(yī)學(xué)人高度重視的時候。

2 藥源性疾病的分類

常見的DID有200多種，分類方法常用按病因分類法，按病理分類法和按受損器官分類等等。但目前尚未見到有安全合理、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的分類法，總攬DID病種繁多，綜合各家觀點(diǎn)，根據(jù)臨床用藥的實際情況，大致可分四類。

2.1量效關(guān)系密切型（A型） 由藥物本身或/和其代謝產(chǎn)物引起，是由藥物的固有作用增強(qiáng)和持續(xù)發(fā)展的結(jié)果。其特點(diǎn)是劑量依賴性、可預(yù)測，發(fā)生率較高但死亡率低。

2.2量效關(guān)系不密切型（B型） 即與藥物固有作用無關(guān)的異常反應(yīng)，主要與人體的特異質(zhì)有關(guān)。其特點(diǎn)是與劑量無關(guān)，難以預(yù)測，常規(guī)毒理學(xué)篩選不易發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率低但死亡率高。

2.3長期用藥致病型 由于病情、病種需要而長期用藥引起的DID。特點(diǎn)是明知可致DID，但不得不如此，利弊比較所定。

2.4藥后效應(yīng)型 指停藥后血藥濃度已降至閾濃度以下時殘存的生物效應(yīng)。其特點(diǎn)是可預(yù)測，時間上一般的短暫。

3 藥源性疾病致病因素

3.1患者因素

3.1.1年齡 嬰幼兒肝、腎功能有待發(fā)育、血漿蛋白結(jié)合率低；老年人肝、腎功能減弱，血漿蛋白降低；

3.1.2性別 一般而言，女性DID發(fā)生率高于男性；另則，女性特殊生理時期如月經(jīng)期、妊娠期。

3.1.3遺傳 如G-6-PD缺陷、快慢乙?；ㄎ覈阴；?6.5%，日本人、愛斯基摩人快乙酰化占80%～90%）、過敏體質(zhì)等。

3.1.4病理 肝病、腎病患者。

3.1.5不良生活方式；吸煙、飲酒等。

3.2藥品因素 ①藥品的副作用：如阿托品應(yīng)用中；②藥品本身作用：抗癌藥敵我不分；降糖藥引起低血糖；降壓藥引起低血壓等；③藥品的毒性反應(yīng)：氨基苷類對Ⅷ腦神經(jīng)損害；呋塞米的耳毒性等；④藥品繼發(fā)反應(yīng)：廣譜抗生素引起的菌群交替癥；異煙肼引起維生素B6缺乏等；⑤藥品的后遺效應(yīng)：安眠藥引起的宿醉現(xiàn)象；皮質(zhì)激素引起的皮質(zhì)功能減退癥等；⑥藥的變態(tài)反應(yīng)效應(yīng)：β-內(nèi)酰胺類等；⑦藥品的三致：致癌、致畸、致突變。

4 常見的藥源性疾病

4.1藥源性皮膚病 占皮膚發(fā)病率的30%。最易引起的藥物有：青霉素類、磺胺類、巴比妥類、非甾體抗炎藥等。

4.2藥源性肝病 分為肝細(xì)胞型、淤膽型和混合型。引起的藥物有：抗癲癇藥、抗精神病藥、麻醉藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗真菌藥、抗腫瘤藥、激素類藥等。

4.3藥源性肺病 占DID的4.7%～7.3%，引起藥物有抗腫瘤藥、抗高血壓藥（胺碘酮）、抗癲癇藥（苯妥英鈉）等。

4.4藥源性心臟疾病有很多藥物引起心血管疾病，強(qiáng)心昔類的發(fā)生率6%～22%，其死亡率為3%～21%。

5 藥源性疾病的預(yù)防

5.1開展藥物流行病學(xué)研究 藥物流行病學(xué)作為流行病學(xué)的一個分支，可以根據(jù)研究目的使用流行病學(xué)的各種研究方法，如常用的描述性研究，分析性研究和實驗性研究。

5.1.1能快速并準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)用藥人群中出現(xiàn)的ADR和DID，保證用藥人群安全。

5.1.2在眾多藥品中遴選和推薦經(jīng)過科學(xué)評價的藥品，保障合理用藥。

5.1.3使藥品投入使用后監(jiān)測方法規(guī)范化與實用化，尤其是計算機(jī)的應(yīng)用與用藥人群數(shù)據(jù)庫的建立。

5.1.4研究藥物ADR和DID的因果關(guān)系判斷程序圖或邏輯推理流程圖。

5.1.5通過對常見病、多發(fā)病用藥（抗腫瘤藥、抗心血管疾病藥、抗感染藥、解熱縝痛藥等）進(jìn)行重點(diǎn)研究，推動合理用藥。

5.1.6以社會人群為基礎(chǔ)，對抗菌藥合理應(yīng)用與控制病原體耐藥性的研究與成果，進(jìn)行系統(tǒng)、深入、有效的推動與實踐。

5.2加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，藥學(xué)與臨床相結(jié)合是預(yù)防DID的重要措施。醫(yī)師與藥師應(yīng)當(dāng)面向臨床患者。

5.2.1掌握藥物的藥效學(xué)和藥動學(xué)，ADR、DID性質(zhì)和程度，對其安全范圍、治療指數(shù)、安全系數(shù)作出評價，以決定患者應(yīng)用與否；

5.2.2以患者為對象，運(yùn)用藥學(xué)理論 ，研究給藥方案；

5.2.3提高患者用藥依從性，全程觀察療程和ADR、DID，及時調(diào)整給藥方案和處理ADR與DID。

5.2.4要慎重使用新藥和進(jìn)口藥，查閱相關(guān)資料，密切觀察試用中的藥效及ADR、DID。

5.2.5對作用強(qiáng)烈、安全范圍小、治療指數(shù)低的藥物進(jìn)行血藥濃度測定，為調(diào)整治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

5.3加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)及藥源性疾病的監(jiān)測報告制度 1998年3月我國正式加入WHO國際藥品監(jiān)測合作計劃并開始履行其成員國義務(wù)。到目前為止，我國絕大部分省、自治區(qū)、直轄市陸續(xù)成立了本地區(qū)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心，監(jiān)測機(jī)構(gòu)和監(jiān)測網(wǎng)（見圖1）。

隨著《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》的出臺，藥品ADR報告制度也納入了法制軌道。但由于我國起步晚，人們對ADR的報告意識還不強(qiáng)，ADR的漏報率還很高；而且我國目前的ADR監(jiān)測只收集病例資料，沒有人群數(shù)據(jù)，還難以估計有關(guān)藥品的ADR發(fā)生率和相關(guān)信息。這種情況下，一方面應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療預(yù)防部門、藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營部門的宣傳教育和管理，提高ADR的報告率；另一方面應(yīng)注重抓一些重要選題，充分利用用藥人群基數(shù)大的優(yōu)勢，展開重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測和重點(diǎn)藥物監(jiān)測。另外，進(jìn)一步建立健全醫(yī)院病歷和處方登記報告系統(tǒng)，并與ADR監(jiān)測資料鏈接，獲得真實可靠的ADR發(fā)生率。

編輯/王敏