尿毒癥患者并發(fā)肺外結(jié)核的控制及治療

尿毒癥患者機(jī)體免疫力低下，尤其是細(xì)胞免疫功能低下，是傳染性疾病的高發(fā)人群。隨著近年來，我國結(jié)核分枝桿菌感染發(fā)病率呈上升趨勢，尿毒癥患者接觸結(jié)核分枝桿菌的機(jī)會大大增加，更容易受到結(jié)核桿菌的侵襲，罹患肺結(jié)核或肺外結(jié)核。我國透析患者合并結(jié)核感染的發(fā)生率是一般人群的10～15倍。我們回顧分析了我院尿毒癥患者血液透析后合并結(jié)核性胸膜炎（腹膜炎）7例，了解其臨床及治療特點(diǎn)，預(yù)后。以便預(yù)防及控制在血液透析患者中的擴(kuò)散。

1資料與方法

1.1一般資料 自2004年4月～2013年10月，我院血液透析科共收治尿毒癥血液透析患者255例，并發(fā)結(jié)核性胸膜炎患者7例，其中1例同時(shí)并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。發(fā)病率2.4%。其中男性2例，女性5例。年齡39～70歲，平均年齡52.4歲。發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌感染距首次血液透析時(shí)間為3～48個(gè)月，平均19.7個(gè)月。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降率，結(jié)核抗體，胸片，抽取胸腔或腹腔積液，常規(guī)及生化檢查，或抗酸染色檢查等。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷，確定為結(jié)核性胸膜炎或合并結(jié)核性腹膜炎。所有病例診斷均符合《內(nèi)科學(xué)》及《診斷學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法 所用患者均采取加強(qiáng)透析治療充分性的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血等對癥支持治療。必要時(shí)加強(qiáng)血液透析濾過，改善微炎癥狀態(tài)，促進(jìn)胸膜腔或腹腔積液的超濾。7例患者均為肺外結(jié)核，治療均給予了足量，聯(lián)合，規(guī)律，全程抗結(jié)核治療。采用2個(gè)月四聯(lián)（異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺）后，4個(gè)月二聯(lián)（異煙肼 利福平）方案治療。常規(guī)葡醛內(nèi)酯護(hù)肝治療。中量以上胸腔積液，積極抽取積液。全身中毒癥狀嚴(yán)重，合并大量胸腔積液，加用糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）以加快積液吸收并減少胸膜粘連。待癥狀消退，積液減少時(shí)，逐漸減量，療程6～8 w。根據(jù)藥物在血液透析過程中是否被濾出，合理安排服藥時(shí)間。必要時(shí)透析后加服藥物治療。本院患者均抽取積液后轉(zhuǎn)入門診治療。

2結(jié)果

2.1血液透析并發(fā)結(jié)核性胸膜炎（腹膜炎）的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 7例患者均有發(fā)熱，發(fā)熱特點(diǎn) 持續(xù)高熱2例，午后及夜間低熱 4例，間斷發(fā)熱1例。最高體溫40℃。均有乏力納差消瘦、胸悶胸痛，夜間盜汗，無咯血，無咳嗽咳痰。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 7例患者均是存在大量胸腔（或合并腹腔）積液時(shí)明確診斷。抽取漿膜強(qiáng)積液后觀察積液顏色均為草綠色或淡黃色，清。有自凝3例，不自凝4例。細(xì)胞計(jì)數(shù)均>5×108/L，均以淋巴細(xì)胞為主。白蛋白在>30 g/L 2例，在25～35 g/L 4例，<25 g/L 1例。7例患者乳酸脫氫酶（LDH）均稍高于正常。紅細(xì)胞沉降率均增快，結(jié)核抗體陽性2例，送檢積液抗酸染色3例，檢出陽性2例。

2.3治療及預(yù)后 治療過程中，有4例大量胸腔積液，1例大量胸腔積液合并腹腔積液患者按醫(yī)囑完成6個(gè)月療程治療。另2例患者在發(fā)熱控制，胸腔積液緩解約后（約2個(gè)月療程），拒絕繼續(xù)治療。至今暫無復(fù)發(fā)。7例患者有5例出現(xiàn)惡心，嘔吐納差等消化道癥狀。1例患者在療程末合并嚴(yán)重帶狀皰疹，給予抗帶狀皰疹治療。肝功能均未出現(xiàn)異常。7例患者在治療后均熱退，積液，夜間盜汗消失，基本臨床治愈。

3討論

結(jié)核分枝桿菌的感染目前在全球范圍的發(fā)病率呈上升趨勢，尿毒癥患者因T淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能明顯低下，結(jié)核桿菌感染率為正常人群的4.6～15倍[1]。

由于尿毒癥本身可引起盜汗、乏力，納差、消瘦、胸腔或腹腔積液等癥狀。一些透析不充分患者合并尿毒癥費(fèi)可引起咳嗽、咳痰等與結(jié)核病感染相似的臨床癥狀。且患者因免疫力低下，易合并細(xì)菌感染，且尿毒癥患者經(jīng)常存在微炎癥狀態(tài)，貧血、脂質(zhì)代謝紊亂，可出現(xiàn)血沉增快，血常規(guī)可顯示C反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞上升，中心粒細(xì)胞比例升高等 細(xì)菌感染的血常規(guī)表現(xiàn)。作為1名基層血液透析科醫(yī)生，長期局限于本專業(yè)的診斷治療思路。在臨床上不易引起重視，易漏診，誤診。有報(bào)道[2]透析合并肺結(jié)核患者肺外結(jié)核發(fā)病率較高，這與透析患者免疫力低下，結(jié)核菌易侵犯身體其他部位有關(guān)。所以在血液透析患者中出現(xiàn)難治性發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療無療效，盡早診斷性抗結(jié)核治療，一旦實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療后，發(fā)熱癥狀首先得以改善，漿膜腔積液易吸收，則高度懷疑結(jié)核桿菌感染，進(jìn)入長療程的控制結(jié)核桿菌感染的治療中。

因細(xì)胞免疫功能低下，尿毒癥患者血液透析后合并結(jié)核桿菌感染后PPD的陽性率及結(jié)核抗體陽性率個(gè)較單純肺結(jié)核患者低。

尿毒癥血液透析患者存在免疫力低下和血性播散雙重危險(xiǎn)因素，一般采用較強(qiáng)的抗結(jié)核方案。同時(shí)還要考慮到尿毒癥患者因腎功能衰竭，對藥物的代謝緩慢，排泄功能低下。另一方面，血液透析影響部分抗結(jié)核藥物的清除。所以必須根據(jù)腎功能減退程度及血液凈化的方式調(diào)整抗結(jié)核藥物的劑量和用藥方案。在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，選擇合適劑量及合適的服藥時(shí)間治療。既要考慮藥物的治療效果，也要考慮盡量避免出現(xiàn)結(jié)核藥物治療的副反應(yīng)，盡量減少嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。我們采用的是異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療。其中異煙肼、乙胺丁醇，吡嗪酰胺與血漿蛋白結(jié)合率較低，受透析影響，我們采取的是將透析當(dāng)天的藥物安排在透析后給藥，無需補(bǔ)充藥量。 利福平則相反，影響較小。其中乙胺丁醇、吡嗪酰胺在腎功能減退患者血藥濃度可能增高，半衰期延長。體內(nèi)易蓄積，易出現(xiàn)不良反應(yīng)。在治療中，我們充分考慮藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，嚴(yán)格按照患者體重投放藥量，按老年患者的用藥劑量，酌情減量使用。而利福平，異煙肼因體內(nèi)代謝水解后形成無活性的代謝物有尿中排泄。腎功能減退的患者無積聚，分別給予0.45 g/d，0.3 g/d，仍應(yīng)用常規(guī)劑量治療。我們采取的是將透析當(dāng)天的藥物安排在透析后給藥，無需補(bǔ)充藥量。在用藥過程中，密切監(jiān)測肝功，血常規(guī)，凝血，視力等變化，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，盡早調(diào)整治療方案。

尿毒癥患者因合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣磷代謝紊亂，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)自發(fā)性骨折。在尿毒癥患者合并結(jié)核性胸膜炎（或腹膜炎）出現(xiàn)大量漿膜腔積液、高熱等嚴(yán)重全身中毒癥狀，治療胸膜粘連時(shí)，可適當(dāng)給予口服糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）治療。在服用強(qiáng)的松治療過程中，一定要注意甲狀旁腺激素的監(jiān)測，補(bǔ)充骨化三醇，鈣片。一般血液透析患者經(jīng)加強(qiáng)血液透析充分性，加強(qiáng)超濾，大量積液及時(shí)抽取，積液容易很快緩解。所以強(qiáng)的松用量要掌握劑量小，療程短，快速減量的原則。我們給予的劑量為5 mg，3次/d，減量5 mg/w，患者無1例出現(xiàn)骨質(zhì)疏松并發(fā)癥。

因結(jié)核桿菌通過呼吸道傳播，血液透析治療為集中型治療。一旦出現(xiàn)1例開放性肺結(jié)核患者，在血液透析室很有可能造成擴(kuò)散，發(fā)生嚴(yán)重院感事件。所以開放性肺結(jié)核患者應(yīng)轉(zhuǎn)至專職傳染病醫(yī)院就診，或改為腹膜透析治療。在本院的7例患者中，肺部CT已排除肺部結(jié)核，對外界不能造成結(jié)核桿菌的擴(kuò)散，故一直給予血液透析治療。但仍加強(qiáng)管理，要求該類患者進(jìn)入血液透析室，帶雙層口罩，以加強(qiáng)防護(hù)，保護(hù)其余患者。

針對尿毒癥患者機(jī)體免疫力低下，是呼吸道傳染性疾病的高發(fā)人群，積極預(yù)防感染傳染性疾病，控制傳染性疾病在患者間的傳播尤為重要。注重患者的健康宣教。指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食調(diào)節(jié)，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，增強(qiáng)抵御傳染性疾病的抵抗力。盡量避免到人群密集地方。加強(qiáng)血液透析室環(huán)境的處理。加強(qiáng)通風(fēng)，地面濕式清掃。紫外線每日照射消毒。我院血液透析室配備了空氣交換機(jī)，紫外線消毒機(jī)。

尿毒癥患者因毒素刺激，可有胃腸道癥狀，應(yīng)用較強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療后更加重消化道反應(yīng)，同時(shí)還需要服用降壓藥物，糾正貧血等大量藥物，服藥的依從性低。要加強(qiáng)管控，督促用藥。本院7例患者，5例完成全程治療，兩例患者完成2個(gè)月療程治療。均熱退，漿膜腔積液吸收，未遺留胸膜粘連等后遺癥，至今無復(fù)發(fā)。因此對于尿毒癥血液透析合并結(jié)核性胸膜炎（腹膜炎）的患者，應(yīng)該積極治療。以充分血液透析治療為基礎(chǔ)，輔以血液透析濾過改善微炎癥狀態(tài)，增強(qiáng)超濾。遵守早期，聯(lián)用、規(guī)律、不斷調(diào)整劑量，全程的原則，合理的抗結(jié)核治療，可以取得良好的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]王質(zhì)剛.維持性血液透析患者感染并發(fā)癥[J].中國血液凈化，2003，2：525.

[2]Kabbaj D， Bahadi A Qualim Z， Prevalence of tuberculosis in hemodialysis patients[J].Saudi Kideney Dis Transpl，2010，21：164-167.

編輯/肖慧