雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤的臨床研究

摘要：目的 探討胃鏡腹腔鏡雙鏡聯(lián)合下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的可行性及安全性。 方法 回顧分析22例胃鏡腹腔鏡雙鏡聯(lián)合下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的手術(shù)方式、 術(shù)中處理原則以及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果 22例手術(shù)全部成功，平均手術(shù)時(shí)間63.6min，平均出血量37mL，術(shù)后平均腸道功能恢復(fù)時(shí)間15～36h，平均住院4～8d。 結(jié)論 胃鏡腹腔鏡雙鏡聯(lián)合下胃間質(zhì)瘤切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間斷、恢復(fù)快、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，在外科手術(shù)向微創(chuàng)方向快速發(fā)展的今天具有廣泛的發(fā)展前景。

關(guān)鍵詞：胃間質(zhì)瘤 ； 腹腔鏡； 胃鏡； 雙鏡聯(lián)合

對(duì)局限型胃間質(zhì)瘤，目前手術(shù)切除是首選的治療方法，既往治療多采用開腹手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日益成熟，特別是腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤，充分發(fā)揮雙鏡優(yōu)勢，是微創(chuàng)治療胃間質(zhì)瘤的新方法。我院自2010年6月～2012年10月，運(yùn)用胃鏡腹腔鏡雙鏡微創(chuàng)行胃間質(zhì)瘤切除術(shù)22例 取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1 .1 一般資料 本組22例，其中男 13例，女9例，年齡34～72歲，平均43 .4歲，病史1個(gè)月～5年。主要臨床表現(xiàn)為為上腹不適、腹痛、腹脹、反酸、嘔血、黑便等，一部分患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行胃鏡、超聲內(nèi)鏡、C T檢查證實(shí)。瘤體直徑0.8～4 .5 cm，平均2.6 cm。瘤體位置：胃底部8例，胃體部10例，胃竇部3例，賁門部1例 。

1. 2 方法 術(shù)前氣管插管全身麻醉， 成功后使患者呈仰臥\"人\"字位，建立氣腹，保持氣腹壓為13～14 mmHg。于臍下緣l0mm處插入Trocar作為觀察孔，于鎖骨中線，臍旁偏上，肋緣下2.5～3cm置入12mm Trocar作為主操作孔，必要時(shí)在腹直肌外緣平臍處或劍突下5cm處置人5mm Trocar作為輔助操作孔。經(jīng)患者口腔插入胃鏡，腹腔鏡與胃鏡相互配合進(jìn)行瘤體定位，根據(jù)腫瘤的不同部位、大小等情況行相應(yīng)的手術(shù)方式。

1.2.1 胃鏡輔助腹腔鏡下胃壁楔形切除術(shù) 該術(shù)式適用于胃前壁及部分胃后壁腫瘤，共切除胃前壁腫瘤11例，胃后壁腫瘤2例；其中胃底前壁4例，胃體前壁5例，胃竇前壁2例。術(shù)中確定腫瘤位置后，用超聲刀分離腫瘤周圍組織，以Endo-GIA（腔內(nèi)直線型切割縫合器）在距病灶邊緣2～3cm處將腫瘤從胃壁完整切除。胃后壁腫瘤需離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶后翻轉(zhuǎn)暴露胃后壁，行胃壁楔形切除術(shù)。

1 .2 .2 胃前壁造口胃楔形切除術(shù) 該術(shù)式適用于胃后壁腫瘤，共切除胃后壁腫瘤4例，其中胃底后壁2例，胃體后壁2例。經(jīng)胃鏡定位后，在腫瘤對(duì)應(yīng)的前壁做5cm切口打開胃腔，胃鏡配合下將 腫瘤從前壁切口提出，Endo-GIA在距腫瘤2～3cm處切除。

1 .2 .3 腔鏡下胃大部切除術(shù) 該術(shù)式適用于腫瘤巨大且特殊部位如賁、幽門。本文1 例，為胃竇前壁腫瘤，直徑4.5cm，距幽門1.0cm，在腹腔鏡下行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，并行 Billroth 1式吻合術(shù)。最后經(jīng)胃鏡確認(rèn)無出血及胃腔無狹窄后結(jié)束手術(shù)。

1 .2.4腹腔鏡輔助下內(nèi)鏡切除術(shù)，適用于腔內(nèi)型較小的胃間質(zhì)瘤，本文1例位于近賁門的腔內(nèi)型，大小約0.8cm，超聲內(nèi)鏡位于粘膜肌層，行內(nèi)鏡下完整切除。另1例位于胃底近賁門部，約1cm大小內(nèi)鏡下行瘤體及胃壁切除，采用腹腔鏡進(jìn)行胃壁修補(bǔ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組22例患者均手術(shù)順利，完整切除腫瘤，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無輸血病例，1例術(shù)中應(yīng)用 Endo-GIA閉合后，因斷面出血， 應(yīng)用鈦夾止血成功，手術(shù)時(shí)間50～90min，平均63.6 min，術(shù)中出血量20～80ml，平均37.0 ml。腸道功能恢復(fù)時(shí)間15～36h，術(shù)后48～2h恢復(fù)流質(zhì)飲食，術(shù)后平均住院4～8d，全組無并發(fā)癥及死亡病例。所切標(biāo)本遠(yuǎn)近切緣距腫瘤均達(dá)到2～3cm，病理檢查提示切緣均陰性。腫瘤切除后送冰凍病理檢查，均發(fā)現(xiàn)梭形細(xì)胞 ，鏡下均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。免疫組化結(jié)果：CD117均呈陽性，CD34陽性19例（ 82 .61%）。根據(jù)Fletcher等[1]在美國國立衛(wèi)生會(huì)議上提出的基于腫瘤大小及核分裂數(shù)目的間質(zhì)瘤危險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，低危l7例，中危5例，無高危病例。5例中危患者術(shù)后口服甲磺酸伊馬替尼治療6個(gè)月以上。平均隨l個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。

3 討論

胃腸道間疾病（GIST）是有多向分化潛能的原始間質(zhì)干細(xì)胞及潛在惡性的生物學(xué)行為的腫瘤[2]。1983年由Mazuv等通過電鏡及免疫組化法研究發(fā)現(xiàn)后首先命名[3]。60%～70% GIST發(fā)生于胃部[4]。隨著對(duì)間質(zhì)瘤的生物學(xué)深入研究，發(fā)現(xiàn)它是一種潛在惡性腫瘤，對(duì)放、化療不敏感。盡管分子靶向藥物對(duì)GIST治療有一定的效果，但手術(shù)切除仍是目前治療的主要手段[5]。對(duì)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的局限胃間質(zhì)瘤，手術(shù)切除是首選的治療方式。由于胃間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多呈外生性、膨脹性生長，很少發(fā)生浸潤性，手術(shù)中無需大范圍淋巴結(jié)清掃。對(duì)胃間質(zhì)疾病行完整的腫瘤局部切除并保證陰性切緣（切緣一般距離在1cm），即達(dá)到治療要求[6]。因此胃間質(zhì)瘤更適應(yīng)作微創(chuàng)治療。隨著微創(chuàng)外科設(shè)備和技術(shù)不斷改革和創(chuàng)新，特別腹腔鏡、胃鏡雙鏡聯(lián)合，拓寬胃間質(zhì)瘤手術(shù)指征，增加治療安全性。雙鏡聯(lián)合治療胃間質(zhì)瘤主要術(shù)式有胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡輔助胃鏡手術(shù)兩種。雙鏡在兩種手術(shù)方式中彌補(bǔ)各自局限性，發(fā)揮各自優(yōu)勢。胃鏡輔助腹腔鏡手術(shù)中，借助胃鏡光源導(dǎo)向，抓住內(nèi)外配合，迅速準(zhǔn)確定位，彌補(bǔ)腹腔鏡缺乏精細(xì)的觸覺反饋，避免為尋找病灶，反復(fù)擠壓胃壁，造成腫瘤破裂播散[7]。同時(shí)避免腹腔鏡下因定位困難，而中轉(zhuǎn)手術(shù)，降低中轉(zhuǎn)率[8]。同時(shí)，通過胃鏡觀察切除范圍，保證安全切緣。胃鏡輔助腹腔鏡主要方法是楔形切除，對(duì)一些特殊部位如靠近賁門、幽門的腫瘤在Endo-GIA切除腫瘤的過程中，通過胃鏡在胃腔內(nèi)實(shí)時(shí)觀察，引導(dǎo)切割線，保證切緣陰性，又避免切除后胃腔狹窄。如術(shù)中胃鏡判斷難以避免術(shù)后狹窄，則不宜勉強(qiáng)行楔型切除，改行胃近端、遠(yuǎn)端切除[9]。

腹腔鏡輔助胃鏡手術(shù)，該手術(shù)適用于微小腔內(nèi)間質(zhì)瘤，對(duì)胃粘膜肌層的微小腫瘤，通過內(nèi)鏡切除[10，11]。腹腔鏡在整個(gè)手術(shù)過程中，通過推擋、牽拉胃壁，能使隱蔽的腫瘤更清晰暴露于內(nèi)鏡，便以切除，而且嚴(yán)密監(jiān)視內(nèi)鏡下切除腫瘤的過程發(fā)生穿透全層的胃壁穿孔，及時(shí)腹腔鏡下完成胃壁修補(bǔ)止血[12]。這樣，有腹腔鏡保駕護(hù)航，內(nèi)鏡醫(yī)生有足夠膽量切除病灶達(dá)一定范圍和深度，保證手術(shù)安全、徹底。對(duì)胃固有肌層的微小腫瘤，胃鏡下可直接作病灶周圍的胃壁全層切除，然后在腹腔鏡下修補(bǔ)，內(nèi)鏡觀察修補(bǔ)的牢固情況。對(duì)一些位于賁門、幽門的微小腔內(nèi)型間質(zhì)瘤，若腹腔鏡下手術(shù)，需解剖胃固有韌帶，因解剖困難，可能加重創(chuàng)傷。而內(nèi)鏡下手術(shù)，患者器官功能完整，術(shù)后減少返流性胃炎、食管炎發(fā)生；因此，對(duì)部分間質(zhì)瘤，腹腔鏡輔助胃鏡下胃間質(zhì)瘤切除是可選擇術(shù)式。

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編輯/王海靜