腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理研究的進(jìn)展

摘要：腦卒中是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性病之一，其發(fā)病率高，病死率和致殘率也高。怎樣最大限度地減少或降低致殘率成為重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一。本文就近年來(lái)有關(guān)早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者輔助治療作用的進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腦卒中；早期康復(fù)；研究進(jìn)展

腦卒中又稱腦中風(fēng)或者腦血管意外，是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中已經(jīng)成為我國(guó)第一大致死和致殘疾病，且發(fā)病仍呈上升的趨勢(shì)[1]。及時(shí)有效的早期康復(fù)護(hù)理能夠預(yù)防腦卒中患者功能下降和并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的自理能力得以最大限度的改善或恢復(fù)，為重返社會(huì)做準(zhǔn)備[2]。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)將腦卒中患者的早期康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 康復(fù)護(hù)理干預(yù)的時(shí)機(jī)

目前一致認(rèn)為康復(fù)應(yīng)早期進(jìn)行， 越早機(jī)體功能恢復(fù)越好。但關(guān)于早期康復(fù)訓(xùn)練介入的具體時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一定論。尤其是患病后進(jìn)行第1 次活動(dòng)的時(shí)間[3]。代啟燕[4]認(rèn)為，偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能可在發(fā)病數(shù)日后開(kāi)始恢復(fù)，1個(gè)月～3個(gè)月恢復(fù)速度最快，3～6個(gè)月則開(kāi)始減慢。普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是[5]，在生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h、意識(shí)障礙Glasgow 昏迷量表中的評(píng)分>8 的狀況下就可進(jìn)行早期康復(fù)。因此認(rèn)為，將腦卒中發(fā)病后3 d 內(nèi)開(kāi)展的康復(fù)定義為早期康復(fù)在當(dāng)前來(lái)說(shuō)較為恰當(dāng)。

2 康復(fù)體位的護(hù)理

康復(fù)體位又稱良肢位，可防止、對(duì)抗患肢痙攣的出現(xiàn)，防止關(guān)節(jié)受損和早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)。常用的體位有： 仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位、半臥位、坐位。在任何體位時(shí)都要避免腕關(guān)節(jié)屈曲，用繃帶支持足踝避免足下垂。在擺放康復(fù)體位時(shí)要避免過(guò)度牽拉而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷。腦卒中偏癱早期即對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，能夠促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，減低致殘率，降低后續(xù)的長(zhǎng)期的護(hù)理成本[6]。孫靜[7]對(duì)137例腦卒中偏癱患者進(jìn)行早期綜合康復(fù)護(hù)理效果的臨床研究，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組的有效率達(dá)94.2%，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明恰當(dāng)?shù)目祻?fù)體位護(hù)理能夠有效緩解肌肉痙攣的癥狀，防止關(guān)節(jié)受損以及早期分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。目前臨床上良肢位的設(shè)計(jì)與擺放主要是通過(guò)靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來(lái)對(duì)抗異常運(yùn)動(dòng)模式，控制肌痙攣，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)[8]。因此，腦卒中后盡早給予康復(fù)護(hù)理，行床上良肢位的設(shè)計(jì)與擺放，對(duì)預(yù)防偏癱肢體并發(fā)癥，對(duì)抗異常運(yùn)動(dòng)模式，防止或?qū)汞d攣，保護(hù)肩關(guān)節(jié)及誘發(fā)早期分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)等均起到良好的作用。

3 運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)護(hù)理

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，腦卒中后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組合的能力。腦卒中患者在接受藥物治療的同時(shí)，適時(shí)的引入康復(fù)訓(xùn)練，可有助于其腦側(cè)枝循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，促進(jìn)部分神經(jīng)元的再生，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑[9]。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)包括被動(dòng)按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐、站、走和生活訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)護(hù)理干預(yù)的原則主要有[10]：盡量鼓勵(lì)患者做患肢運(yùn)動(dòng)功能。被動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)按摩即取仰臥位，原則上是上肢多鍛煉伸肌，下肢多鍛煉屈肌，先做大關(guān)節(jié)，后做小關(guān)節(jié)，由上到下，由近到遠(yuǎn)，先健側(cè)后患側(cè)，應(yīng)力求各關(guān)節(jié)伸要伸直，屈曲要屈得充分。鄭建琴[11] 在進(jìn)行患側(cè)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)， 也進(jìn)行健側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 這不僅有助于避免健側(cè)肢體功能退化， 同時(shí)有助于改善患者的精神狀態(tài)。在研究腦卒中偏癱患者跌倒的危險(xiǎn)因素時(shí)，發(fā)現(xiàn)接受康復(fù)護(hù)理的腦卒中患者由于神經(jīng)系統(tǒng)紊亂以及肌肉無(wú)力等原因經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)跌倒的情況，因此要求護(hù)士在進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時(shí)給予患者更多的關(guān)注，防止患者由于運(yùn)動(dòng)時(shí)沒(méi)有支持或者從床上、輪椅上滑下而發(fā)生跌倒[12]。

4 吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理

吞咽功能障礙是由于下領(lǐng)、雙唇、舌、軟鱷、咽喉、食道上括約肌和食道功能受損所致的進(jìn)食障礙，主要由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束受損引起假性延髓麻痹和吞咽、迷走和舌下神經(jīng)核性或核下性損害引起真性延髓麻痹，可影響患者呼吸和進(jìn)食，引發(fā)窒息、營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥的發(fā)生[13]。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練主要通過(guò)包括口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺(jué)刺激訓(xùn)練來(lái)改善吞咽障礙。其主要機(jī)制[14]： 根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，口唇、面頰部、舌部的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。殷永梅[15]為尋求快速康復(fù)的有效護(hù)理方法，在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)60 例腦卒中吞咽功能障礙患者病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行了早期康復(fù)護(hù)理，探討了早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者的影響，其研究結(jié)果表明，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著提高腦卒中吞咽功能障礙患者的康復(fù)率，臨床總有效率為91.67%，進(jìn)而提升患者的康復(fù)率和生活質(zhì)量。

5 語(yǔ)言障礙的康復(fù)護(hù)理

語(yǔ)言功能障礙亦是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為20%～30%[16]。大腦優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言中樞受損時(shí)則發(fā)生失語(yǔ)。失語(yǔ)一般分運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（ 構(gòu)音困難） 和命名性失語(yǔ)（ 遺忘性失語(yǔ)） ，護(hù)理干預(yù)時(shí)應(yīng)根據(jù)失語(yǔ)類型、程度確定交流方式。國(guó)內(nèi)有研究表明， 對(duì)早期腦卒中構(gòu)音障礙患者進(jìn)行構(gòu)音器官顏面肌肉的訓(xùn)練， 可使患者恢復(fù)語(yǔ)言交流能力， 提高患者的生活質(zhì)量[17]。腦卒中患者早期進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練的同時(shí)，可以在床邊開(kāi)展言語(yǔ)治療。只要病情許可， 語(yǔ)言訓(xùn)練也是越早越好。早期進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練不僅可以促進(jìn)患者語(yǔ)言能力的恢復(fù)， 而且對(duì)促進(jìn)患者的整體康復(fù)過(guò)程也具有一定的意義[18] 。Laska[19]對(duì)79例腦卒中后失語(yǔ)癥患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，在對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，干預(yù)組接受45min/d、持續(xù)15d的語(yǔ)言加強(qiáng)療法，3w后的結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組之間的ANELT評(píng)估得分存在顯著性差異。臧巍[20]以72例腦卒中失語(yǔ)癥患者為研究對(duì)象，采用唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、口語(yǔ)訓(xùn)練、識(shí)別記憶訓(xùn)練、書(shū)寫閱讀訓(xùn)練、體語(yǔ)訓(xùn)練等早期語(yǔ)言功能康復(fù)訓(xùn)練方法，觀察了腦卒中失語(yǔ)患者早期語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理的效果。其研究結(jié)果表明， 該治療方案的臨床總有效率為83.3%，顯著優(yōu)于未實(shí)施早期語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理的對(duì)照組患者。

6 認(rèn)知障礙的康復(fù)護(hù)理

腦卒中不僅可影響神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)功能外，尚可影響其認(rèn)知功能，引起認(rèn)知功能障礙。而認(rèn)知功能障礙又可影響到患者神經(jīng)系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)[21]。腦卒中后認(rèn)知損害的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，新近的觀點(diǎn)認(rèn)為[22]，腦卒中后認(rèn)知功能下降的機(jī)制主要表現(xiàn)在卒中后神經(jīng)退行性病變與血管損傷的相互作用。文獻(xiàn)報(bào)道， 腦卒中后有50%～75% 的患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙， 腦卒中患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)至少是未患腦卒中患者的6～9倍， 尤其在腦卒中后12個(gè)月內(nèi)發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)更大， 而且可能持續(xù)到數(shù)年之后[ 23] 。目前廣受認(rèn)可的認(rèn)知功能康復(fù)護(hù)理方法主要包括3R 認(rèn)知功能訓(xùn)練法、認(rèn)知療法和虛擬現(xiàn)實(shí)互動(dòng)技術(shù)三種。盧菊清等[24]在應(yīng)用常規(guī)藥物治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)38 例急性腦卒中患者進(jìn)行了早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，觀察了該方案對(duì)患者認(rèn)知功能及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，其研究結(jié)果表明，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可顯著提升腦卒中患者的認(rèn)知功能，延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)展，防止血管性癡呆的發(fā)生，促進(jìn)患者各項(xiàng)功能的恢復(fù)，改善患者預(yù)后。而且肢體活動(dòng)可使相應(yīng)皮層的血流量增加， 這也為神經(jīng)元的再生和重塑提供了一個(gè)良好環(huán)境[25] 。

7 心理障礙的康復(fù)護(hù)理

患者因肢體功能和語(yǔ)言障礙，事事依賴他人，又難以與人溝通，情緒會(huì)變得焦躁易怒，脾氣怪異，固執(zhí)不配合治療，常出現(xiàn)心理問(wèn)題[26]。腦卒中后抑郁是腦卒中的心理障礙并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為20%～60%，患者因主動(dòng)康復(fù)的愿望下降，對(duì)其神經(jīng)功能的康復(fù)造成了影響，因而影響到了患者的心身康復(fù)和生活質(zhì)量[27]。但在臨床工作中， 腦卒中后抑郁卻存在很高的漏診率。有學(xué)者報(bào)道[28] ， 50% ～ 80%的腦卒中后抑郁患者沒(méi)有被正確診斷。李振香[29]以126 例腦卒中后抑郁患者為研究對(duì)象，探討了心理康復(fù)對(duì)腦卒中后抑郁患者的影響。研究中，63 例患者采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及針灸、訓(xùn)練治療，另外63例患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行心理康復(fù)護(hù)理。結(jié)果表明，心理康復(fù)護(hù)理可提高腦卒中后抑郁患者的心理狀態(tài)，讓患者感到得到了尊重， 多應(yīng)用安慰性語(yǔ)言及激勵(lì)性語(yǔ)言， 幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心[30] 。重視患者家庭與社會(huì)的支持，幫助患者樹(shù)立積極配合治療的信心，積極配合治療和訓(xùn)練，促進(jìn)患者康復(fù)[31]。

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編輯/蘇小梅