右美托咪啶對兒童全麻蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防效果

全麻蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)之一，表現(xiàn)為表現(xiàn)并存的興奮、躁動(dòng)和定向障礙?；純撼霈F(xiàn)肢體的無意識動(dòng)作、掙扎、哭喊、呻吟或妄想等[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，學(xué)齡前期兒童七氟醚吸入麻醉后全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高，尤其是耳鼻咽喉部手術(shù)（高達(dá)56%）[2]。右美托咪啶（dexmedetomidine， Dex）是一種高效、高選擇性的α2受體激動(dòng)藥，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)抑制作用且對呼吸無抑制作用[3]。本研究旨在觀察 Dex輔助全身麻醉用于扁桃體手術(shù)對患兒全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取擇期全麻下行扁桃體切除術(shù)患兒 80 例（男 52 例，女 28 例），年齡 4～10（7±2）歲；體重 15～34（21±6）kg，體重指數(shù)17～26（21.6±3）kg/m2，ASA I級，近期無上呼吸道感染史，均無手術(shù)麻醉史及先天性心肺疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒隨機(jī)分為 Dex 組和對照組，每組 40 例。Dex 組：男 27 例，女 13 例，年齡 4～10（7±2）歲；體重指數(shù) 17～26（22±3）kg/m2；對照組：男 25 例，女 15 例，年齡4～10（7±2）歲；體重指數(shù) 18～25（21±3）kg/m2。兩組患兒的性別、年齡、體重指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。

1.2方法 所有患兒術(shù)前 30min 肌注阿托品0.02mg/kg，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)動(dòng)脈血壓（MBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數(shù)（BIS），開放上肢靜脈通道。Dex 組于麻醉誘導(dǎo)前以 0.1μg.kg-1.h-1速率予靜脈泵注 Dex 注射劑10min，然后以 0.3μg.kg-1.h-1速率持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，對照組給予等容量 0.9%氯化鈉溶液靜脈泵注，其余用藥兩組均相同。兩組患兒均予靜脈快速誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖 0.03mg/kg、舒芬太尼 0.5ug/kg、丙泊酚 3.0mg/kg 和順式阿曲庫銨 0.20mg/kg；麻醉維持藥物為 2%～3%七氟醚，順式阿曲庫銨 0.10mg.kg-1.h-1，舒芬太尼0.2μg/kg間斷靜脈推注；手術(shù)結(jié)束前20min停用順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束后停吸七氟醚。兩組患兒術(shù)中均連續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、BP、SpO2和 BIS，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓 35～45mmHg，BIS 值維持在 45～55。術(shù)畢均使用新斯的明0.04mg/kg和阿托品 0.02mg/kg 拮抗殘留的肌肉松弛作用，拔除氣管導(dǎo)管后送入麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）繼續(xù)觀察。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患兒蘇醒期躁動(dòng)評分[4]：1 分：安靜，入睡；2 分：清醒，安靜；3 分：激惹，哭鬧；4 分：無法安慰，不能停止的哭鬧；5 分：嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙。當(dāng)評分逸3 分時(shí)認(rèn)定為 EA。記錄入手術(shù)室后（T0）、氣管插管后（T1）、手術(shù)開始（T2）和手術(shù)結(jié)束（T3）的BIS、無創(chuàng) MAP 及 HR。記錄拔管時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至拔管的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停藥至呼之能應(yīng)答的時(shí)間）及拔管后呼吸抑制的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒 EA 評分的比較 Dex 組的 EA 發(fā)生率明顯低于對照組，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

2.2兩組患兒拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間及呼吸抑制情況的比較 兩組患兒拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間和呼吸抑制率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05），見表 2。

2.3兩組患兒 T0、T1、T2和 T3BIS、MAP及 HR 的比較 見表3。由表3可見，兩組患兒 T1、T2和 T3時(shí)點(diǎn)的 BIS 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒 T0、T1、T2和 T3時(shí)點(diǎn)的 MAP 和 HR 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

小兒扁桃體切除術(shù)疼痛刺激大，術(shù)后咽部疼痛和不適明顯，且因小兒痛閾低，對疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈，容易躁動(dòng)和哭鬧，而鎮(zhèn)痛不全是小兒全麻術(shù)后躁動(dòng)的主要因素之一[5]，另外，由于小兒扁桃體的炎癥、水腫、血運(yùn)豐富易出血、咽部分泌物和氣管導(dǎo)管刺激等因素，在蘇醒期容易發(fā)生躁動(dòng)、喉痙攣、誤吸、缺氧等。促使患兒在術(shù)畢迅速完全蘇醒，盡快恢復(fù)各種生理反射和良好的自主呼吸，及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。Dex 是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用而無呼吸抑制作用及術(shù)中易于喚醒等臨床特點(diǎn)[6]。吳新民等[7]研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射 Dex 1μg/kg 可產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，并具有良好的安全性，故本研究采用麻醉誘導(dǎo)前以 0.1μg.kg-1.h-1速率靜脈泵注 Dex 10min，然后以0.3 μg.kg-1.h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。

本研究發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導(dǎo)前以0.1 μg.kg-1.h-1速率靜脈泵Dex 10min ，然后以 0.3 μg.kg-1.h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，與對照組相比可以明顯減少患兒 EA的發(fā)生，這可能與Dex激動(dòng)中樞藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，并激動(dòng)脊髓及脊髓上甚至外周的α2腎上腺素能受體亞型，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)激動(dòng)腦橋和延髓的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生良好的抗焦慮作用有關(guān)，這與Kuzucuo等的研究結(jié)果相近[8]；并降低術(shù)中BIS值，對MAP和HR的影響不明顯，而Dex應(yīng)用于成人后降低 MAP和 HR[7-8]，提示 Dex 對小兒血流動(dòng)力學(xué)影響較小，這可能與小兒大動(dòng)脈彈性較好及基礎(chǔ)心率較快有關(guān)；同時(shí)不延長拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，且對呼吸無抑制作用，與國外文獻(xiàn)[9-11]研究結(jié)果一致。

總之，Dex 輔助全身麻醉下行患兒扁桃體切除術(shù)能明顯減少 EA 的發(fā)生，降低術(shù)中 BIS 值，對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且不延長拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間，且對呼吸無抑制作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]杭燕南， 莊心良， 蔣豪. 當(dāng)代麻醉學(xué)[M]. 上海： 上?？茖W(xué)出版社， 2002：970-971.

[2]Kararmaz A， Kaya S，Turhanoglu S，et al.Oral ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurance anaesthesia[J]. Paediatr Anaesth， 2004， 14（6）： 477-482.

[3]Carollo DS，Nossaman BD，Ramadhyani U.Dexmedetomidine：a review of clinical applications[J]. Curr Opin Anaesthesiol， 2008，21（4）： 457-461.

[4]Cole JW， Murray DJ， McAllister JD，et al.Emergence behaviour in children：defining the incidence of excitement and agitation following anaesthesia[J]. Paediatr Anaesth， 2002， 12（6）： 442-447.

[5]Aouad MT， Nasr VG.Emergence agitation in children： an update[J].Curt Opin Anaesthesiol， 2005， 18（6）： 614-619.

[6]Dere K， Sucullu I， Budak E T， et al. A comparison of dexmedeto-midine versus midazlam for sedation， pain and hemodynamic control， during colonoscopy under conscious sedation [J]. Eur J Anaesthesiol， 2010， 27（4）： 648-652.

[7]吳新民， 許幸， 王俊科， 等. 靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性[J].中華麻醉學(xué)雜志， 2007， 27（9）： 773-776.

[8]Kuzucuo GT， Bolukba sloglu I， Arslan G.Comparison of the activity and reliability of intravenous administration of midazolam and dexmedetomidine on sedation levels under epidural Aesthesia[J].Agri，2010，22（3）：121.

[9]Ohtani N，Kida K，Shoji K，et al.Recovery profiles from dexmedetomidineas a general anesthetic adjuvant in patients undergoing lower abdominal surgery[J].Anesth Analg，2008，107（6）：1871-1874.

[10]Kasuya Y，Govinda R，Rauch S，et al.The correlation between bispectral index and observational sedation scale in volunteers sedated with dexmedetomidine and propofol[J]. Anesth Analg，2009， 109（6）： 1811-1815.

[11]Bergese SD，Patrick Bender S，McSweeney TD，et al. A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J]. J Clin Anesth， 2010， 22 （1）： 35-40.

編輯/蘇小梅