生肌玉紅膠原海綿促進(jìn)體表慢性潰瘍愈合的臨床研究

體表慢性潰瘍，中醫(yī)稱\"臁瘡\"，是指瘡瘍潰后，久不斂口，局部堅(jiān)硬，肉黯紫黑，膿腐不脫，新肉不生，潰瘍超過3個(gè)月不愈的病癥。其病程長，是臨床較棘手的疾病之一。隨著我國人口老齡化及糖尿病患病率的增加，壓瘡及糖尿病足等體表慢性潰瘍的發(fā)病又呈逐年上升，現(xiàn)已是傷口護(hù)理的研究重點(diǎn)。

本研究旨在評價(jià)外用生肌玉紅膠原海綿促進(jìn)體表慢性潰瘍愈合的臨床護(hù)理療效。體表潰瘍護(hù)理非常困難，西醫(yī)治療多以手術(shù)為主。近年來外源性生長因子在體表慢性潰瘍的臨床應(yīng)用，證明可以提高療效，但價(jià)格昂貴，且其長遠(yuǎn)副作用有待考驗(yàn)，對心血管疾病及腫瘤疾病患者慎用，限制了其應(yīng)用；手術(shù)創(chuàng)傷給患者造成進(jìn)一步痛苦，如果創(chuàng)面較大，手術(shù)無法達(dá)到預(yù)期目的，而且治療護(hù)理費(fèi)用也十分昂貴。本研究所采用的外用生肌玉紅膠原海綿是將中藥傳統(tǒng)外用劑型與現(xiàn)代最新外用可降解功能敷料有機(jī)結(jié)合，為尋求出一種切實(shí)有效的體表慢性潰瘍的護(hù)理方法，填補(bǔ)新型中藥敷料護(hù)理治療慢性潰瘍外用藥物的空白。

目前國內(nèi)西醫(yī)對于早期的體表潰瘍護(hù)理多采取局部換藥和物理康復(fù)，瞿雁等采用多功能電腦慢性下肢潰瘍防治儀對192例早期慢性下肢潰瘍進(jìn)行臨床試驗(yàn)，平均6.5d治愈[1]。對于局部已形成潰瘍的中晚期潰瘍主要采取局部抗感染藥物（新潔爾滅酊、碘伏[2]）及抗感染藥物加胰島素外敷[3]方法治療和護(hù)理，對于中期較大的潰瘍及晚期潰瘍，則在多次清創(chuàng)及抗生素外用的基礎(chǔ)上，待局部創(chuàng)面肉芽新鮮后，采取肌皮瓣覆蓋手術(shù)治療，療效效果好[4]。而在國外，目前早期慢性缺血性潰瘍主要采用彈力繃帶或襪、間歇充氣減壓及高壓氧等治療和護(hù)理，配合抗生素治療，若病情加重，則采取手術(shù)治療[5]?；颊咴谌橄滦星鍎?chuàng)術(shù)，術(shù)后以膠原海棉負(fù)壓封閉瘡面，在缺氧條件下刺激肉芽生長，然后行肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，治療時(shí)間長，需1～2個(gè)月，費(fèi)用高，且可能發(fā)生手術(shù)失敗。

中醫(yī)對體表潰瘍的研究歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》上就從病機(jī)上對創(chuàng)瘍形成作出了系統(tǒng)闡述，為后世治法的明確提供了理論依據(jù)。如《素問 生氣通天論第三》中提出\"營血不從，逆于肉理，乃生癰腫\"；《靈樞 癰疽第八十一》又說\"寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿\"。同時(shí)書中記載如\"肝主筋，腎主骨，脾主肌肉，肺主皮毛，氣傷通，行傷腫\"等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，一直指導(dǎo)著后世創(chuàng)傷修復(fù)的臨床實(shí)踐。

在中醫(yī)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療護(hù)理過程中，活血化瘀作用在其中起到非常關(guān)鍵的作用。因創(chuàng)面長期不愈合的一個(gè)重要因素就是經(jīng)絡(luò)阻滯，局部氣血不暢，導(dǎo)致氣化失調(diào)。因此有著通調(diào)氣血、疏經(jīng)通絡(luò)作用的活血法，必然能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

生肌玉紅膏藥方源自《外科正宗》，其主要成分當(dāng)歸、紫草、血竭、白臘、白芷、甘草，具有活血解毒、潤膚生肌功效。2006～2011年，維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中就收集了生肌玉紅膏成功治療體表慢性潰瘍的報(bào)道數(shù)十篇，據(jù)中國知網(wǎng)，含生肌玉紅膏標(biāo)題治療慢性潰瘍文獻(xiàn)多達(dá)116篇；同時(shí)通過本課題組姚昶等的實(shí)驗(yàn)可以證明生肌玉紅膏外用可以顯著促進(jìn)創(chuàng)面微循環(huán)，減少微血栓，因此增加創(chuàng)面營養(yǎng)和血供，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6-9]。但傳統(tǒng)中醫(yī)外用生肌玉紅膏以紗布為載體，吸濕性差，不能體內(nèi)降解，且藥方中含有輕粉，具有毒性，可以引起肝腎損傷，國家藥典目前禁止使用，尋找更為無毒，更為有效方法迫在眉睫。膠原，尤其是Ⅰ型膠原，是生物體各種結(jié)締組織的主要組成分，具有促進(jìn)組織愈合，可體內(nèi)降解且降解碎片具有組織相容、組織愈合，可體內(nèi)降解且降解碎片具有組織相容性的特性，已成為組織工程中應(yīng)用最廣的生物材料[10]。本課題組姚昶等的前期實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明[11]，生肌玉紅膠原海綿可以促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長，有利愈合，療效較傳統(tǒng)生肌玉紅膏佳。因此，利用修飾后的膠原海綿作為生肌玉紅膏的載體，去除輕粉，力求充分發(fā)揮二者優(yōu)勢，尋求出一種切實(shí)有效的慢性潰瘍治療護(hù)理方法。

慢性創(chuàng)面是現(xiàn)今臨床常見的疑難病，不僅給患者帶來痛苦、并發(fā)癥、甚至死亡，而且明顯延長了住院時(shí)間及費(fèi)用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅在美國每年就有超過1百萬人患有慢性下肢潰瘍，在此方面的治療費(fèi)用每年>10億美元[12]。在英國，2000年用于慢性下肢創(chuàng)面的治療費(fèi)用即達(dá)14～21億英鎊[13]。由此可見，各國衛(wèi)生部門每年用于慢性下肢創(chuàng)面的預(yù)防和治療的費(fèi)用十分巨大，在各種疾病中排列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病[12]。我國尚未見慢性創(chuàng)面治療費(fèi)用的報(bào)道，但是我國人口達(dá)13億，且隨著人口老年化的增加，老齡性疾病如：中風(fēng)、動(dòng)脈硬化、糖尿病的發(fā)病率上升，伴發(fā)慢性下肢創(chuàng)面而導(dǎo)致的治療費(fèi)用，應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于歐美等發(fā)達(dá)國家。

中醫(yī)外科古稱瘡科，《周禮·天官》：瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍（傷科）；明o汪機(jī)《外科理例》：以其癰疽、創(chuàng)面皆見于外，故以外科名之\"?？梢姽沤嗅t(yī)外科主要治療范圍即為體表潰瘍，中醫(yī)外科治療優(yōu)勢病種之一，療效確切，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對于早期（Ⅰ～Ⅱ期）的慢性潰瘍，主要以活血中藥外敷，促進(jìn)血液循環(huán)，防治慢性潰瘍進(jìn)展，對于潰破后的慢性潰瘍，以提高祛腐為主用九一丹、五五丹等外敷，待肉芽新鮮后，改用生肌類藥物外用。而對于Ⅲ～Ⅳ期慢性潰瘍臨床多運(yùn)用生肌玉紅膏為代表的藥物外用，而使瘡面肉芽新鮮，瘡面減小。據(jù)本課題組前期及其他同事的研究，生肌玉紅膏具有促進(jìn)瘡面微循環(huán)、加速創(chuàng)面肉芽生長及上皮生長，從而促進(jìn)慢性下肢潰瘍創(chuàng)面愈合[6]、肉芽生長[14]及bFGF[7]、VEGF[8]表達(dá)的作用，同時(shí)能減少慢性下肢潰瘍?nèi)庋拷M織中微血栓形成[6]及減少瘡周瘢痕形成的作用[14]。

我們旨在通過改進(jìn)生肌玉紅膏的載藥輔料來提高其療效，使用組織工程中應(yīng)用最廣的生物材料[15]：I型膠原，是組織工程中器官再造的理想載體與支架。用經(jīng)肝素修飾后膠原，作為生肌玉紅膏敷料載體，可以提高組織相容性及促進(jìn)血管生成[16]，去除原膏中輕粉通過促進(jìn)血管再生來提高生肌療效，充分發(fā)揮兩者促創(chuàng)面愈合優(yōu)勢。臨床實(shí)踐證明，較傳統(tǒng)生肌玉紅膏佳（P<0.001），治愈率達(dá)35%，有效率達(dá)95%，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，且將傳統(tǒng)經(jīng)典中藥與現(xiàn)代科技結(jié)合，有利于消毒、儲藏、運(yùn)輸，進(jìn)一步擴(kuò)大中醫(yī)外科傳統(tǒng)外用藥物應(yīng)用范圍。

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編輯/王敏