淺析多囊卵巢綜合征的研究

摘要：多囊卵巢綜合征（PCOS）是育齡女性常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病。2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在治療上，西醫(yī)主要通過(guò)降低血雄激素水平、改善PCOS的胰島素抵抗和誘發(fā)排卵等治療改善癥狀，中醫(yī)辨證論治改善機(jī)體的內(nèi)在環(huán)境，重建正常月經(jīng)周期，提高受孕率。中西醫(yī)結(jié)合治療多囊卵巢綜合征可以發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效，越來(lái)越受到重視。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性最常見(jiàn)的內(nèi)分泌婦科疾病，在育齡婦女中的發(fā)病率為5%～10%[1]，典型的表現(xiàn)除高雄激素血癥、卵巢的多囊性改變外，還可不同程度地表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，并伴有隨年齡增長(zhǎng)而日益明顯的胰島素抵抗/高胰島素血癥和高脂血癥，遠(yuǎn)期可以并發(fā)心血管疾病、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌。就其診斷標(biāo)準(zhǔn)、病因和治療概述如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

自1935年Stein和Leventhal首次報(bào)道這一疾病以來(lái)，國(guó)際上先后出現(xiàn)了3個(gè)診斷共識(shí)，分別是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）提出的NIH標(biāo)準(zhǔn)；歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會(huì)（ESHRE）與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）提出的Rotterdam標(biāo)準(zhǔn)以及美國(guó)雄激素學(xué)會(huì)（AES）提出的AES標(biāo)準(zhǔn)。中國(guó)衛(wèi)生部于2011年7月1日頒布\"多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)\"，該標(biāo)準(zhǔn)提出，月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必須條件。另外，再符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)，即可診斷為疑似PCOS：①高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；②超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（polycystic ovary， PCO）。PCOS診斷仍是一項(xiàng)排除性診斷，逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷[2]。該標(biāo)準(zhǔn)于2011年12月實(shí)施。

2 病因

2.1中醫(yī)病因病機(jī) 在中醫(yī)學(xué)上，PCOS屬中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、崩漏、閉經(jīng)、不孕等范疇[3]。大多學(xué)者認(rèn)為本病的主要病因?yàn)槟I虛，痰濕、瘀血內(nèi)阻為其常見(jiàn)病機(jī)，腎虛導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血失調(diào)， 產(chǎn)生痰濕阻滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)郁熱等諸多病理變化，使沖任二脈受損，胞脈不暢，排卵障礙，血海蓄溢失常。

2.2西醫(yī)病因病理 目前對(duì)于PCOS病因?qū)W研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。非遺傳學(xué)理論認(rèn)為孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境影響成年后個(gè)體的內(nèi)分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，發(fā)生排卵功能障礙；遺傳學(xué)理論認(rèn)為家族性排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變提示該病存在遺傳基礎(chǔ)，雖然目前還無(wú)法證實(shí)此病是由某個(gè)基因位點(diǎn)或某個(gè)基因突變所導(dǎo)致，但其發(fā)病可能與一些基因在特定環(huán)境因素的作用下發(fā)生作用導(dǎo)致疾病發(fā)生有關(guān)。

3 治療

3.1西醫(yī)治療

3.1.1生活方式調(diào)整 研究[4]顯示體重下降可提高胰島素敏感性，改善月經(jīng)失調(diào)，恢復(fù)排卵，提高受精率。通過(guò)運(yùn)動(dòng)與合理飲食來(lái)減輕體重，對(duì)肥胖型PCOS有重要的輔助治療作用。體質(zhì)量減輕不足10%時(shí)即有80%的患者月經(jīng)周期改善、有29%的人妊娠[5]。

3.1.2誘發(fā)排卵

3.1.2.1克羅米芬（CC）是促排卵治療的首選方案，它具有微弱的雌激素作用，又有抗雌激素作用，能競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合雌激素受體，減少細(xì)胞內(nèi)受體，使FSH升高，促排卵率可80%，排卵周期中妊娠率低，小于30%，同時(shí)早期流產(chǎn)率也較高[6]。

3.1.2.2對(duì)于CC抵抗的患者，促性腺激素（Gn）是常用的促排卵藥物，包括FSH及HMG，排卵率較高，妊娠率較高，但卵巢過(guò)渡刺激綜合征（OHSS）發(fā)生率高，多胎率高。治療周期長(zhǎng)，患者費(fèi)用相對(duì)高。

3.1.3降低雄激素治療 抗雄激素降低血雄激素水平的藥物主要有：醋酸環(huán)丙孕酮：可競(jìng)爭(zhēng)雙氫睪酮受體，抑制5α-還原酶活性，并抑制促性腺激素分泌而減少卵巢雄激素的生成；口服避孕藥：可使卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素減少；糖皮質(zhì)類固醇：適用于PCOS 雄激素過(guò)多為腎上腺來(lái)源或混合來(lái)源者，常用藥物為地塞米松。

3.1.4改善PCOS的胰島素抵抗 高胰島素血癥雖然未列入PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，但胰島素抵抗與高胰島素血癥作為PCOS發(fā)病的一個(gè)重要因素日益受到重視。有50%～70%的PCOS患者存在胰島素抵抗的癥狀[7]。臨床常用藥物主要包括二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物。二甲雙胍能明顯改善PCOS的臨床癥狀，提高妊娠率，副反應(yīng)主要是胃腸道不適和腹瀉，這些癥狀通常是劑量依賴性和自限性的；乳酸酸中毒是一個(gè)極少的并發(fā)癥，僅發(fā)生在肝和腎功能異常的患者。噻唑烷二酮類，通過(guò)降胰島素水平間接降低雄激素水平，直接作用于卵巢，使其恢復(fù)對(duì)促性腺激素的敏感性；不良反應(yīng)為肝毒性和心血管損傷。

3.1.5手術(shù)治療

3.1.5.1腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）是除了促性腺激素治療外的另一選擇。其優(yōu)勢(shì)在于可獲得單卵泡排卵，無(wú)OHSS和高序多胎的風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)也存在腹腔鏡手術(shù)常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、粘連、損傷正常卵巢組織等不利因素。

3.1.5.2超聲下經(jīng)陰道未成熟卵泡穿刺術(shù)（TV-IMFA） 通過(guò)卵泡穿刺抽吸，將未排卵卵泡內(nèi)的卵泡液吸出，減少了原卵泡中高雄激素對(duì)卵巢功能的影響，顆粒細(xì)胞胞芳香化酶活性恢復(fù)，卵泡局部雌激素上升，雄激素降低，優(yōu)勢(shì)卵泡得以進(jìn)一步增長(zhǎng)，促進(jìn)卵泡發(fā)育并排卵。其操作簡(jiǎn)便，患者所受損傷更小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且費(fèi)用低廉，更易為患者所接受[8]。

3.1.6輔助生育技術(shù) 體外受精胚胎移植技術(shù)主要針對(duì)手術(shù)治療及促排卵者治療無(wú)效者，對(duì)于年輕女性建議行單胎移植，可以顯著降低多胎妊娠率。患者在進(jìn)行IVF治療時(shí)易發(fā)生Gn高反應(yīng)，導(dǎo)致卵泡數(shù)過(guò)多、血E2過(guò)高，進(jìn)而增加OHSS的發(fā)生率，過(guò)高的LH水平使卵細(xì)胞質(zhì)量下降，受精率降低，這些使PCOS患者成為輔助生育治療中的相對(duì)難點(diǎn)問(wèn)題。

3.2中醫(yī)治療

3.2.1中藥治療 尤昭玲[9]分腎虛、痰濕阻滯、肝郁化火、氣滯血瘀4型論治；張鮮桃[10]分為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾虛濕阻四型加以辨證治療，臨床收效良好；李巧芬等[11]脾虛痰濕、腎陽(yáng)虛衰、氣滯痰阻、痰瘀互結(jié)4型論治；鐘曉玲等[12]參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，將PCOS分為3型辨證治療：①腎虛型；②腎虛兼痰瘀型；③腎虛兼肝經(jīng)郁熱型；江丹[13]將多囊卵巢綜合征分為脾腎氣虛、水濕停聚型，腎陰不足、濕聚痰凝型，肝氣郁結(jié)、瘀血停滯型治療。

3.2.2中藥人工周期療法 中藥人工周期療法是以生殖節(jié)律理論為基礎(chǔ)，將月經(jīng)周期劃分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、排卵期、經(jīng)前期等4期進(jìn)行治療。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于月經(jīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)理論，在月經(jīng)周期的不同階段采用不同的調(diào)節(jié)沖任的治法和方藥，達(dá)到恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)、促進(jìn)排卵、治療不孕的效果。

3.2.3針灸治療 現(xiàn)代研究認(rèn)為，針刺可引起腦內(nèi)某些核團(tuán)反應(yīng)和遞質(zhì)變化，調(diào)整下丘腦功能而促排卵。

其他中醫(yī)療法如挑刺療法、穴位注射、耳穴壓豆、針?biāo)幉⒂?、中藥貼敷、推拿療法等對(duì)PCOS亦有一定療效，但其確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入研究。

3.3中西醫(yī)結(jié)合 中西醫(yī)結(jié)合治療可以將中醫(yī)、西醫(yī)各自的治療優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合，發(fā)揮各自所長(zhǎng)，降低各自不足，包括中藥聯(lián)合達(dá)因-35、中藥聯(lián)合克羅米芬、中藥周期療法聯(lián)合克羅米芬、中藥聯(lián)合二甲雙胍、針?biāo)幝?lián)合、手術(shù)聯(lián)合中藥等方式，搭配得當(dāng)有助于改善患者整體內(nèi)環(huán)境包括子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率，又有助于降低停用西藥以后月經(jīng)失調(diào)、稀發(fā)排卵、痤瘡及多毛的高復(fù)發(fā)率。

盡管目前對(duì)于PCOS已有一定的研究，確定了PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有多種治療方案可供選擇，但仍缺乏一種可供普及推廣的特效療法。而且由于PCOS患者存在長(zhǎng)期的內(nèi)分泌和代謝紊亂，產(chǎn)生多器官的損害，對(duì)其進(jìn)行定期、終生的監(jiān)測(cè)和保健是必要的。希望隨著PCOS病因病理及治療的進(jìn)一步研究，能找到更好而全面的PCOS治療方法及可能的預(yù)防措施。

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編輯/哈濤