腸道營養(yǎng)成功治療胃癌手術(shù)后患者食管—空腸瘺

摘要：目的 食管-空腸瘺是胃腫瘤患者胃切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，本研究報道5例胃癌患者胃全切術(shù)后發(fā)生食管-空腸瘺采用全腸道營養(yǎng)治療成功的經(jīng)驗。方法 2007年1月～2011年12月，本院普外一科共收治胃癌并行手術(shù)治療患者488例，158例行全胃切除術(shù)，7例（4.4%）發(fā)生食管-空腸瘺，5例患者選擇性行鼻飼全腸道營養(yǎng)治療。結(jié)果 5例患者食管-空腸瘺分別于9、11、15、20、25d完全閉合。結(jié)論 合理選擇全腸道營養(yǎng)可有效地治療全胃切除手術(shù)后并發(fā)食管-空腸瘺。

關(guān)鍵詞：胃癌；胃切除；食管-空腸瘺；全腸道營養(yǎng)；鼻飼

食管-空腸的吻合口裂開是胃癌全胃切除手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的死亡率。 其處理一般采用綜合或機(jī)械性修補，但需要采取二次手術(shù)，增加患者的疼痛和醫(yī)療費用[1，2]。此外，給予患者腸道外營養(yǎng)亦有助于瘺口愈合[4～6]。全腸道營養(yǎng)治療胃切除手術(shù)后并發(fā)食管-空腸瘺的報道較少。本文報道5例胃癌患者胃全切術(shù)后發(fā)生食管-空腸瘺采用全腸道營養(yǎng)治療成功的經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年1月～2011年12月，本院普外一科共收治胃癌并行手術(shù)治療患者488例，158例行全胃切除術(shù)，7例（4.4%）發(fā)生食管-空腸瘺。7例中，男5例，女2例，年齡59～76歲。

食管-空腸瘺的診斷 所有患者均因引流管出現(xiàn)食物殘渣并經(jīng)注入20ml的亞甲藍(lán)或造影證實（見圖1）。

1.2方法 5例患者一般狀況良好，無膿毒癥，采用全腸道營養(yǎng)方法治療?；颊哌M(jìn)入X光室，X線透視下經(jīng)口進(jìn)行造影再次確認(rèn)后，插入鼻飼管至滲漏部位遠(yuǎn)端，注入水溶性造影劑證實插入位置的準(zhǔn)確性（見圖2）。 給予完全等張腸道營養(yǎng)液，蛋白量為1.5g/kg/d，連續(xù)輸注20h。

2 結(jié)果

5例患者食管-空腸瘺分別于9、11、15、20、25d完全閉合，引流管無滲漏；治療期間未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)口進(jìn)食無任何不適，完全康復(fù)出院。

3 討論

胃癌是十分常見的胃部腫瘤，目前的治療仍然以手術(shù)切除為主。由于腫瘤的發(fā)生部位和特征不同，全胃切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃是重要的治療方法。全胃切除后采取食管-空腸吻合后，吻合口開裂和滲漏是最令人討厭的并發(fā)癥，其治療難度高，死亡率亦顯著增加。報道顯示這一并發(fā)癥的發(fā)生率為7%～15%[3～5]。本文報道胃癌并行手術(shù)治療患者488例，158例行全胃切除術(shù)，7例（4.4%）發(fā)生食管-空腸瘺，略低于文獻(xiàn)報道。

雖然尚無隨機(jī)化研究顯示吻合口瘺并發(fā)癥在手工縫合和機(jī)械吻合手術(shù)之間存在差異，但近期的分析發(fā)現(xiàn)機(jī)械吻合能夠明顯降低吻合口瘺的發(fā)生率（0～1%）[6]。本研究中因采用機(jī)械性吻合口的患者例數(shù)較少（僅25例），因此難以將二者的并發(fā)癥進(jìn)行對比。雖然近年來根治性胃切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率有所降低，但一旦發(fā)生將是致命的。特別是食管-空腸瘺，常需緊急再剖腹手術(shù)，死亡率很高。輔助檢查有助于明確瘺的性質(zhì)，但需根據(jù)臨床表現(xiàn)確定是否需要再手術(shù)。由于再次手術(shù)難度較大，且有可能使瘺口擴(kuò)大，故除進(jìn)行膈下及高位空腸造口手術(shù)外，一般不主張行瘺口修補或再次吻合術(shù)，除非有以下指征：①全身情況好的早期瘺，發(fā)現(xiàn)及時，腹腔感染輕；②殘胃及腹段食管的長度足夠再次吻合；③有食管壁的大瘺口，非手術(shù)方法難以治愈者。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)瘺口大小、殘胃及食管的局部情況、腹腔感染程度加以選擇，首先選用簡單、有效的瘺口修補術(shù)，不能修補者若條件允許可再次吻合，否則宜行引流術(shù)。近年來，隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)支架置入封堵瘺口加引流術(shù)促進(jìn)吻合口愈合也取得了相當(dāng)滿意的效果。

營養(yǎng)治療是治療全胃切除后并發(fā)食管-空腸瘺的重要措施[7，8]。一般認(rèn)為需要采用腸道外全能營養(yǎng)，而不宜進(jìn)行全腸道營養(yǎng)治療。這主要是擔(dān)心營養(yǎng)管放置不當(dāng)而引起一些主良后果。本研究選擇一般狀況良好的患者在X光引導(dǎo)下進(jìn)行插入營養(yǎng)管，使之安全通過滲漏外至其遠(yuǎn)端，每天連續(xù)20h進(jìn)行腸道營養(yǎng)，收到良好的效果，治療期間無不良反應(yīng)，說明這一治療方法是可行的，只要患者選擇合理，不致發(fā)生嚴(yán)重后果。

總之，胃癌患者全胃切除手術(shù)后食管-空腸吻合口開裂這一嚴(yán)重并發(fā)癥具有更高的死亡率，合理的選擇患者進(jìn)行全腸道營養(yǎng)治療是可行的，可避免再次手術(shù)，減少患者疼痛。這些患者需要多學(xué)科綜合管理，以提高治療效果。

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編輯/王海靜