68例急性胃穿孔圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

摘要：胃急性胃穿孔，十二指腸潰瘍常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一。那些最容易出現(xiàn)暴飲暴食胃穿孔。本病一經(jīng)確診，根據(jù)與彌漫性腹膜炎相關(guān)的情況。應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)修補(bǔ)，修補(bǔ)和手術(shù)前后適當(dāng)?shù)恼疹櫧^大多數(shù)，本病的預(yù)后是非常重要的。

關(guān)鍵詞：急性胃穿孔；術(shù)后；護(hù)理

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是十二指腸潰瘍穿孔穿孔比一般的要高得多常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常穿孔在十二指腸球部和幽門附近前壁胃，多數(shù)穿孔的小曲率前壁網(wǎng)站直徑小于0.5cm，十二指腸潰瘍穿孔穿孔一般比大高。

1 臨床資料

本組患者共計(jì)68例，男60例，女8例。其中胃潰瘍穿孔15例；十二指腸潰瘍穿孔53例，穿孔并發(fā)出血8例。年齡16～72歲，平均40.4歲。行胃、十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)39例，胃大部切除胃空腸吻合術(shù)32例，Billroth Ⅰ式6例，Billroth Ⅱ式26例。

2 結(jié)果

本組68例治愈66例，死亡2例，為老年患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，伴有失血性休克合并多臟器功能衰竭死亡。其他并發(fā)癥4例，其中切口感染2例、吻合口梗阻2例，經(jīng)治療后均獲痊愈。

3術(shù)前護(hù)理

3.1心理護(hù)理 胃十二指腸穿孔常突然發(fā)作的疼痛，很明顯，所以有不同程度的患者，為患者不同的心理狀態(tài)也由恐懼，緊張，患者的焦慮顯著效果良好的正面影響心理支持心臟問(wèn)題。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情變化，患者的心臟，體貼患者的舒適度，為客戶提供適當(dāng)?shù)闹С謱?duì)心臟，減輕心臟負(fù)荷。該病患者及家屬共同理解，并告知患者焦慮，恐懼等心理狀態(tài)可導(dǎo)致降低人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫功能，健康的情緒有利于疾病的康復(fù)，從而減少?gòu)乃麄兊幕颊吆图覍俚膲毫?，穩(wěn)定患者的情緒，消除緊張恐懼心理，使他們能夠積極配合治療和護(hù)理配合。

3.2疼痛護(hù)理 胃潰瘍穿孔多突然在夜間空腹或飽食，主要表現(xiàn)為上腹部突發(fā)刀割樣疼痛，并迅速蔓延至全腹，腹部上方后是沉重的。首先，以減輕疼痛和照顧窮人的刺激，保持安靜，避免強(qiáng)光噪音；掌握疼痛的患者，患者的痛苦，他的臉上表情，手勢(shì)，姿勢(shì)等觀察，以確定程度的響應(yīng)疼痛，護(hù)士要耐心傾聽(tīng)患者主訴，努力減輕患者的心理壓力，提高患者的痛閾，穩(wěn)定患者情緒，并適當(dāng)解釋疼痛的機(jī)制，患者了解患者的痛苦，患者的舒適度；開(kāi)了一些止痛藥在必要時(shí)使用。

4術(shù)后護(hù)理

4.1 心理護(hù)理 患者由于發(fā)病突然，表現(xiàn)為劇烈腹痛，病情危重，大部分患者需要急診手術(shù)，結(jié)合住院患者陌生的環(huán)境，從而導(dǎo)致焦慮，恐懼。因此，護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，輕度語(yǔ)言，和藹可親。消除患者感到緊張，溫柔的呵護(hù)，精確到位，以減輕他們的痛苦。為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，無(wú)刺激，以減輕患者的焦慮。

4.2 術(shù)后監(jiān)護(hù) ①患者在術(shù)后護(hù)理單元，患者的正確位置。護(hù)士長(zhǎng)麻醉和手術(shù)的方式來(lái)及時(shí)了解腹腔引流管，管，氧氣管，輸液管妥善固定的。對(duì)于硬膜外麻醉應(yīng)平臥4～6h，患者之前全身麻醉的情況下是不清醒的枕頭應(yīng)該平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。后后重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓6h穩(wěn)定半臥位，有利于呼吸和防止膈下膿腫，舒緩緊張情緒腹部切口有效的緩解疼痛。②生命體征，密切觀察神志變化，特別是血壓和心臟率變動(dòng)的。1～3h內(nèi)手術(shù)后的測(cè)量，每隔30min，1h，然后測(cè)量1次。4～6h至4h后穩(wěn)定，測(cè)量1次。

4.3 胃腸減壓的護(hù)理 ①密切觀察引流管的顏色和性質(zhì)，記錄24h引流。胃大部切除術(shù)后多在白天，舊血從肚子流淌，自行停止24～48h胃液進(jìn)入綠草中。②維持有效的解壓縮，以減少氣體，流體的胃的容積，保持胃排空的狀態(tài)下，以促進(jìn)早期吻合口愈合。觀察管通暢，發(fā)現(xiàn)血塊或堵塞及時(shí)當(dāng)管內(nèi)的食物用注射器，10～20ml生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)致了他的肚子打開(kāi)。③給留置胃管期間吸入，2次/d，有利于痰液排出，減少氣管插管咽喉不適。④良好的健康指導(dǎo)。應(yīng)仔細(xì)解釋分管護(hù)士的角色和留置管時(shí)間，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重復(fù)插管造成的痛苦和對(duì)患者的不良后果。

4.4 腹腔引流管的護(hù)理 腹腔引流管應(yīng)妥善固定，避免牽拉，壓力，折扣。保持其通暢。24 h后觀察有無(wú)內(nèi)出血的跡象，一般術(shù)后引流量≤50ml，粉紅色，術(shù)中補(bǔ)液居多。經(jīng)常擠壓墻保持通暢時(shí)，引流液的粘度。每日更換引流袋，防止逆行感染，同時(shí)有利于觀察。后3～5d腹腔引流液<10ml可能是拔除引流管。

4.5 飲食護(hù)理 胃大部切除胃空腸吻合術(shù)由于改變了消化道重建解剖結(jié)構(gòu)和正常關(guān)系的生理學(xué)。所以，少食多餐的飲食，一步一步來(lái)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后24～48h可以斷開(kāi)管，當(dāng)天可以是少量的水。第2d到食物50～80ml/次，第3d食品100的整個(gè)流程～150ml/次，避免食物的充分流動(dòng)會(huì)引起胃腸脹氣，湯，蔬菜湯，藕粉為好。6d進(jìn)半流全量，經(jīng)過(guò)10～14d到米飯。2w后恢復(fù)正常飲食。

4.6 切口護(hù)理 術(shù)后用腹帶加壓包扎傷口。鼓勵(lì)患者進(jìn)牛奶，雞湯，如加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃水果和蔬菜，補(bǔ)充維生素，糾正貧血，低蛋白癥等，有糖尿病，血糖的主動(dòng)控制，密切觀察手術(shù)切口愈合，觀察有無(wú)切口敷料滲血滲液，傷口敷料是采取有效措施，防止術(shù)后并發(fā)癥，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，傷口敷料，以免落下，保持敷料清潔干燥，傷口敷料有松動(dòng)或脫落時(shí)，及時(shí)給予固定或換藥。

4.7術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①術(shù)后出血：術(shù)后密切觀察病情變化血壓和脈搏率，腹腔內(nèi)出血常表現(xiàn)為失血性休克癥狀，并伴有腹脹，腹部壓痛，顯著反彈，如腹膜刺激征。因此，應(yīng)密切觀察患者的腹部。②感染：飯后胃，引起的急性彌漫性腹膜炎十二指腸穿孔可腹腔或傷口感染后發(fā)生。患者一般術(shù)后3～5d的溫度逐漸恢復(fù)正常，切口疼痛消失。如果此時(shí)體溫反而增高，局部出現(xiàn)疼痛和壓痛，提示炎癥的存在。本組病例中2例術(shù)后第4～5d患者體溫升高，出現(xiàn)傷口感染，給予拆除部分縫線，充分引流，每日傷口換藥，愈合后約2w。③吻合口梗阻：吻合口阻塞患者的胃或拔掉進(jìn)食腹脹，嘔吐的性能，胃內(nèi)容物可與膽汁流體混合。本組2例出現(xiàn)吻合口梗阻，含碘造影顯示胃狹窄，考慮炎性水腫。后禁食，輸液治療等保守后水腫消失自行緩解。急腹癥作為一種外科急癥，為了快速準(zhǔn)確判斷急腹癥的類型，必須準(zhǔn)確、及時(shí)的觀察病情，重視各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，從而保證手術(shù)成功、促進(jìn)患者康復(fù)。

5 討論

5.1胃穿孔病因病理 胃穿孔的口徑以3～6mm多見(jiàn)，最小者似針尖，超過(guò)10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大，且多位于幽門附近小彎側(cè)。胃潰瘍的位置愈高，預(yù)后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔，病死率可達(dá)80%。大彎側(cè)的潰瘍多屬惡性。急性穿孔，起初是由于胃與十二指腸內(nèi)容引起的化學(xué)性腹膜炎。炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質(zhì)，以及患者的健康狀態(tài)與反應(yīng)性強(qiáng)弱。一般經(jīng)8～12h后，轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，若注入腹腔的內(nèi)容物完全無(wú)菌，甚至24h后腹腔滲出液培養(yǎng)仍為陰性。腹膜炎發(fā)生后，不論是化學(xué)性或細(xì)菌性，勢(shì)必引起滲出反應(yīng)。注入腹腔的內(nèi)容愈多，刺激性愈強(qiáng)和時(shí)間愈長(zhǎng)，則腹腔內(nèi)滲液愈多，炎癥愈明顯，并發(fā)腸麻痹愈嚴(yán)重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實(shí)際上是在未穿破之前，周圍已經(jīng)愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎癥反應(yīng)；如穿入小網(wǎng)膜腔，由于漏出量很少，經(jīng)網(wǎng)膜包裹后形成小網(wǎng)膜腔膿腫；如與膽囊或肝之臟面愈合，可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺，或肝下膿腫，而其他部位完全無(wú)炎癥反應(yīng)。

5.2急性胃穿孔治療

5.2.1應(yīng)急方法 由于情緒波動(dòng)或暴飲暴食之后，潰瘍患者很容易被胃穿孔，一旦出現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)立即考慮到胃穿孔的可能。在救護(hù)車到達(dá)時(shí)，你應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①不要亂捂著肚子翻滾，應(yīng)該是向左臥于床上。究其原因，大多位于右側(cè)的胃部穿孔部位。左側(cè)臥能有效防止胃酸和食物進(jìn)一步的流程，腹腔疾病惡化。②如果醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)到達(dá)，但現(xiàn)場(chǎng)有一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備，患者可自行安插管。具體方法：將管子插進(jìn)鼻子到喉嚨，吞硬邊哈氣邊，擺管在喉嚨到胃。然后用注射器胃畫的東西，這樣可以降低腹腔，治療時(shí)間，為患者贏得感染的程度，記住此時(shí)患者也必須向左側(cè)。

5.2.2疾病治療：胃穿孔是經(jīng)過(guò)大量胃腸道穿孔液流入腹腔嚴(yán)重的地方，造成化學(xué)或細(xì)菌性腹膜炎和膿毒性休克等，如不及時(shí)搶救可危及生命。沒(méi)有小穿孔腹膜炎發(fā)生，可以保守治療，禁食，胃內(nèi)容物誤吸鼻飼放置，水和電解質(zhì)補(bǔ)液，使用抗菌藥物預(yù)防腹腔繼發(fā)感染。穿孔飯后，常彌漫性腹膜炎，需要6～12h內(nèi)急診手術(shù)。慢性穿孔，進(jìn)展較緩慢，穿孔至鄰近器官可引起粘連和瘺管，往往還需要手術(shù)治療。

5.2.3急救措施 潰瘍患者很容易被胃穿孔并發(fā)，在出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)立即考慮到胃穿孔的可能。在救護(hù)車到達(dá)時(shí)，你應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①不要亂捂著肚子翻滾，應(yīng)該是向左臥于床上。究其原因，大多位于右側(cè)的胃部穿孔部位。左側(cè)臥能有效防止胃酸和食物進(jìn)一步的流程，腹腔疾病惡化。②如果醫(yī)護(hù)人員無(wú)法及時(shí)到達(dá)，但現(xiàn)場(chǎng)有一些簡(jiǎn)單的醫(yī)療設(shè)備，患者可自行安插管。具體方法：將管子插進(jìn)鼻子到喉嚨，吞硬邊哈氣邊，擺管在喉嚨到胃。然后用注射器胃畫的東西，這樣可以減少感染的腹腔程度，治療時(shí)間為患者贏得，記住此時(shí)患者也必須朝左側(cè)臥。

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編輯/王海靜