喉罩致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的探討與體會

摘要：環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨脫位是臨床麻醉中較少見的一種并發(fā)癥，一直以來在全麻氣管插管中多發(fā)生，由于近些年喉罩的使用率上升，也出現(xiàn)了患者全麻插喉罩后，發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的現(xiàn)象。對此國外曾有喉罩致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的報道，國內(nèi)鮮有報道，僅僅是個案。

關(guān)鍵詞：全麻 喉罩；環(huán)杓關(guān)節(jié) ；脫位

杓狀軟骨又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣，呈三角錐形，左右各一， 頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)面上滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合，底部前端有聲帶突，為聲帶附著處，底部外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著處，司聲門的開放與閉合，由于環(huán)杓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)小巧，運動靈活，其關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛等諸多解剖因素， 其關(guān)節(jié)受外力作用甚至是輕微的外力，即容易造成脫位[1]，其發(fā)生率為0.0625%～0.1%。有報道稱甚至不留意的手背拍擊喉部時也可發(fā)生脫位[2，3]。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位又分為半脫位和全脫位，環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位是指杓狀軟骨面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常解剖位置，但與環(huán)狀軟骨杓面仍有部分接觸，一般為輕度的喉部損傷所致。環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位是指杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨完全分離，常有較嚴重的喉部損傷所致。

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞，少數(shù)伴有咽下痛，雙側(cè)脫位可有窒息感；還可以出現(xiàn)氣息聲、言語困難、咽喉不適、呼吸困難和發(fā)聲疲勞，嚴重者可出現(xiàn)咽下困難，飲水嗆咳。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位病因有多種，可繼發(fā)于氣管插管，插胃管、喉鏡檢查和頸部外傷[4]。

一般認為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)病率較低，主要因為以往受診斷條件的制約以及普外科和麻醉科大夫?qū)Υ苏J識不足，有許多環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位被漏診或誤診為喉返神經(jīng)麻痹，且隨著外科手術(shù)的進步，全麻下氣管插管所致醫(yī)源性的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位呈明顯上升趨勢，近些年由于LMA喉罩的廣泛使用，使得全麻下插喉罩所致醫(yī)源性的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的現(xiàn)象，也逐漸引起人們的重視。

LMA（Laryngeal Mask Airway ）喉罩為聲門上通氣裝置，作為一種新型的氣道管理工具，使用簡單。因其主要通過氣囊充氣在喉周圍形成密封圈來進行通氣，僅置于咽腔，不進入喉腔，避免了因充氣過度損傷舌下神經(jīng)的風(fēng)險，對患者的刺激小，有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，術(shù)后聲帶及咽部粘膜損傷并發(fā)癥少等特點。因此被認為不會造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。近些年被廣泛使用于麻醉中。

過去常常認為全麻氣管插管造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的較多。首例環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位由Korman 于1973年報道，至今相關(guān)的文獻報道已有很多例了?？砂l(fā)生于成年人、嬰幼兒，甚至是新生兒，與性別無關(guān)，脫位方向包括向前，向后或垂直脫位[5，6]。發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的因素主要有以下幾個方面：①氣管插管操作不熟練，不規(guī)范，反復(fù)插管，動作粗暴，造成喉鏡片和氣管導(dǎo)管對杓狀軟骨的直接損傷。②喉鏡片插入過深，過度上提喉鏡，可能導(dǎo)致杓狀軟骨脫位而致患者不能發(fā)聲。③插管時頸部過度后仰，體位的變換，麻醉時間較長，使環(huán)杓關(guān)節(jié)長時間受壓，也是造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因之一。④插管時，術(shù)中或拔管前患者的刺激性嗆咳，吞咽動作也可使環(huán)杓關(guān)節(jié)損傷脫位。⑤拔除氣管導(dǎo)管時，將未完全放氣的氣囊退出聲門可造成直接損傷。⑥插管時，氣管導(dǎo)管質(zhì)硬，遠端凸面彎曲部直接損傷環(huán)杓軟骨。⑦老年人環(huán)杓關(guān)節(jié)退行性變，組織彈性下降，使氣管插管時環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率增高[7]。⑧左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)發(fā)生率高于右側(cè)，與氣管插管時麻醉醫(yī)生左手持鏡，氣管導(dǎo)管從右側(cè)嘴角插入，導(dǎo)管前端翹起部分施力于左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)所致[8]。⑨插管型號選擇不當，過粗或過長，置管時間太長，氣管內(nèi)插管對環(huán)杓關(guān)節(jié)壓力過大等。Quick和Merwin曾經(jīng)報道過，患有全身疾病包括慢性腎功能衰竭（特別是糖尿病所致的腎功能衰竭），潰瘍性結(jié)腸炎，喉軟化，肢端肥大癥及長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，因環(huán)杓關(guān)節(jié)變性及其韌帶張力減弱也易發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[9]。

喉罩相對氣管插管更為方便一些，但對患者的自身條件，麻醉師的技術(shù)操作水平，喉罩的選擇等因素有關(guān)。至今僅有少數(shù)幾例報道。王力峰曾報道過使用SLIPA喉罩致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[10]。趙洪偉也曾報道過使用喉罩導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位[11]。根據(jù)目前報道過的案例和喉罩使用的經(jīng)驗，總結(jié)了以下幾個方面的因素：①目前大部分LMA的放置是一種盲探的方式，不能確保會厭等周圍的解剖結(jié)構(gòu)不被接觸，若咽喉部肌肉薄弱，軟骨關(guān)節(jié)連接牢固性差，造成環(huán)杓關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，LMA的尖端著力于此處，尤其是手術(shù)時間較長，使得環(huán)杓關(guān)節(jié)較長時間受到壓力的作用易造成脫位。②放置LMA之前應(yīng)在其尖端涂抹潤滑劑（如利多卡因膠），起潤滑作用，放置時應(yīng)用力輕柔，遇阻力時切忌暴力硬插，反復(fù)放置，這樣易致喉部損傷，甚至軟骨脫位。③LMA放置時，位置不正，彎曲或扭曲，或者置入時和置入后，旋轉(zhuǎn)喉罩，造成受力不勻[12]。④肌松不完善，喉部肌肉還處于緊張狀態(tài)，就強行放置LMA。⑤患者未完全清醒，就強行拔出LMA，患者不配合，牙關(guān)緊閉，頭部來回搖動，造成喉部損傷。⑥LMA的型號選擇不當，氣囊對周圍組織的壓力不均勻。⑦患者處于麻醉蘇醒期，出現(xiàn)了吞咽和嗆咳反射，導(dǎo)致聲門活動活躍，環(huán)杓關(guān)節(jié)張力增大，導(dǎo)致脫位。⑧給與氣囊過度充氣，使氣囊內(nèi)壓>60cm H2O，造成對環(huán)杓關(guān)節(jié)周圍的組織壓力過大[13]。

發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位在于早發(fā)現(xiàn)早治療，一般愈后良好?；颊咴诼樽砬逍押蟪霈F(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，咽下困難，甚至失聲等現(xiàn)象時，可通過間接喉鏡，纖維喉鏡，動態(tài)喉鏡，CT等檢查確診，必要時可行環(huán)杓肌肌電圖檢查并與喉返神經(jīng)麻痹相鑒別?；颊咄谛g(shù)后的1～3d出現(xiàn)，這時可以通過間接喉鏡或動態(tài)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)，患者患側(cè)的聲帶活動度差或固定不動，聲門閉合全，軟骨向后外移位，兩側(cè)杓狀軟骨不對稱[14]。多層螺旋CT掃描技術(shù)對于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位也具有重要的診斷價值，其影像學(xué)顯示兩側(cè)的杓狀軟骨不對稱，患側(cè)杓區(qū)軟組織增厚，聲帶固定，梨狀窩和喉室腔擴大[15]。Alexander從CT軸位像闡述，平面測量兩側(cè)杓狀軟骨與環(huán)狀軟骨形成的角度相差大于15°，則存在杓狀軟骨脫位[16]。還有的學(xué)者認為聲門裂上三角形的兩底角大小不等，兩側(cè)聲帶突水平線不重合，也可判斷是否杓狀軟骨脫位[17]。

一旦發(fā)現(xiàn)環(huán)杓軟骨脫位，治療的關(guān)鍵措施是早期行環(huán)杓關(guān)節(jié)撥動術(shù)。治療效果與就診時間密切相關(guān)，早期治療治愈的成功率很高，延遲治療使治療不理想，甚至使關(guān)節(jié)難以復(fù)位，永久固定.早期治療對患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用。一般認為1～2w就診者效果佳。

總之，喉罩作為簡單，刺激性小的氣道管理工具，雖然造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率很低，但是在操作上也應(yīng)小心謹慎，一旦發(fā)現(xiàn)脫位，應(yīng)及早治療，如果處理不當易引起醫(yī)療糾紛。應(yīng)在麻醉前告知患者及家屬有可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，征得他們的同意，并簽署同意書。發(fā)生脫位后，應(yīng)及時與家屬溝通，獲得他們的理解，及時救治，盡量減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

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