阻塞性黃疸介入治療42例的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 總結(jié)介入治療阻塞性黃疸的護(hù)理方法。方法 回顧性分析51例阻塞性黃疸患者行介入治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理資料。結(jié)果 5例術(shù)中出現(xiàn)膽心反射，12例患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛癥狀，8例患者術(shù)后因逆行膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，4例患者引流管出現(xiàn)堵塞、移位，3例患者術(shù)后引流管出血，以上癥狀及時(shí)處理后患者均恢復(fù)良好。結(jié)論 阻塞性黃疸患者介入治療圍手術(shù)期的精心、全面的護(hù)理是預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證

關(guān)鍵詞：黃疸；梗阻性；介入治療；PTCD；護(hù)理

1 資料與方法

1.1一般資料 本組51例阻塞性黃疸患者，男性34例，女性17例，年齡34～75歲，平均年齡63.8歲；患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度全身皮膚、鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿黃，大便灰白、陶土樣變，腹脹等。實(shí)驗(yàn)室檢查：27 例患者血清總膽紅素151～532mol/L，轉(zhuǎn)氨酶121-254U/L。黃疸病因：膽總管占位13例，膽管細(xì)胞性肝癌6例，肝門部占位9例，壺腹部占位12例，胰頭部占位11例。本組患者術(shù)前均經(jīng)彩超或CT、MRCP明確診斷。

1.2方法 患者仰臥于DSA檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)右側(cè)第9～11肋間或劍突下穿刺進(jìn)針（COOK公司PTCD穿刺套裝），穿刺入肝內(nèi)膽管后行膽道造影，明確膽管梗阻情況，并根據(jù)梗阻情況選擇膽道外引流、或內(nèi)外引流管或行膽道支架植入術(shù)。

2 結(jié)果

本組51例患者，行膽道內(nèi)外引流24例，行膽道外引流術(shù)19例，行膽道支架植入術(shù)8例。圍手術(shù)期觀察有5例患者術(shù)中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，12例患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛癥狀，8例患者術(shù)后因逆行膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，4例患者引流管移位，3例患者術(shù)后引流管出血治療后。以上情況均及時(shí)給予相應(yīng)處理，無一例患者導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 梗阻性黃疸患者往往心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)該疾病知之甚少，因而對(duì)疾病懷有恐懼感，對(duì)疾病的治療缺乏信心。護(hù)理人員應(yīng)在做好臨床護(hù)理的同時(shí)，向患者及家屬講解手術(shù)的操作過程、手術(shù)方法及恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，配合治療，樹立早日康復(fù)的信心。

基礎(chǔ)護(hù)理：阻塞性黃疸患者多數(shù)伴有程度不一的皮膚瘙癢癥狀，甚至少數(shù)患者皮膚抓騷破潰。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者家屬用溫水清洗皮膚，保持清潔，忌用肥皂等堿性刺激皮膚。對(duì)于皮膚破潰者可少量應(yīng)用爐甘石洗劑涂擦局部，同時(shí)涂抹抗生素軟膏預(yù)防皮膚感染。術(shù)前4h囑患者禁食水、換寬松手術(shù)衣。

3.2術(shù)中護(hù)理 進(jìn)入手術(shù)間后，護(hù)理人員應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)生檢查患者常規(guī)檢查是否準(zhǔn)備完善，如了解肝功能、血凝常規(guī)、血常規(guī)、了解碘過敏試驗(yàn)情況。同時(shí)建立有效的靜脈通路，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，以便術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)有無異常情況。

疼痛和膽心反射（迷走神經(jīng)反射）是阻塞性黃疸患者介入術(shù)中常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重膽心反射的發(fā)生率約為8.1%[1]。術(shù)中因穿刺膽道、引流管或支架置入、球囊擴(kuò)張等操作可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛、膽心反射，約5%的患者可能出現(xiàn)難以忍受的疼痛，從而導(dǎo)致誘發(fā)或加重膽心神經(jīng)反射，出現(xiàn)心率、血壓下降等危急癥狀。因此，對(duì)于疼痛癥狀明顯患者及時(shí)或提前給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物十分重要，如阿托品、嗎啡等藥物術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)備到位，如有必要即刻給予。

3.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后監(jiān)護(hù) 術(shù)后平臥6～8h，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察血壓變化，同時(shí)注意引流管內(nèi)是否有血性液體引流。文獻(xiàn)報(bào)道，PTCD術(shù)后的膽道出血發(fā)生率為3%～8%[2]，個(gè)別患者可因術(shù)中穿刺損傷血管或膽道出血，術(shù)后出現(xiàn)血壓下降甚至休克癥狀。若患者血壓急劇變化應(yīng)考慮腹腔出血，須及時(shí)告知臨床醫(yī)生進(jìn)行處理。本組病例有3例患者出現(xiàn)引流管內(nèi)出血癥狀，考慮為術(shù)中穿刺損傷門脈所致。

引流管護(hù)理：阻塞性黃疸患者術(shù)后引流管的護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)[3]。護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)觀察膽汁的引流量、顏色， 做好記錄，每日更換引流袋，保持引流管通暢，避免扭曲、打折。囑患者及家屬引流袋應(yīng)隨身攜帶，可固定患者衣物上防止?fàn)坷撀?。另外，部分患者可因膽汁沉積結(jié)晶、血塊堵塞、引流管打折等原因?qū)е乱鞴芏氯?。因此仔?xì)觀察和記錄引流管流量對(duì)判斷引流管是否通暢至關(guān)重要。若引流量明顯減少或停止引流，患者再次出現(xiàn)黃疸癥狀，則應(yīng)考慮引流管堵塞，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系介入手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行處理。本組發(fā)生4例， 占7.8%，后經(jīng)再次調(diào)管后引流管保持通暢。

膽道感染 文獻(xiàn)報(bào)道， PTCD術(shù)及膽道支架置入術(shù)后的膽道感染發(fā)生率為14%～47%[4]。膽道感染主要發(fā)生于置入內(nèi)外引流管和膽道支架患者，多因腸道內(nèi)容物內(nèi)菌群逆流進(jìn)膽管系統(tǒng)?；颊咭坏┏霈F(xiàn)膽道感染癥狀，將嚴(yán)重消耗患者體質(zhì)，使患者抵抗力下降，迅速進(jìn)入惡液質(zhì)狀態(tài)[5]。因此，預(yù)防和控制膽管感染是阻塞性黃疸手術(shù)成功的重要保障，也是術(shù)后護(hù)理工作的重要任務(wù)。護(hù)理人員可囑內(nèi)外引流管置入患者，在餐前應(yīng)關(guān)閉外引流管后，餐后2h再開放外引流，或徹底關(guān)閉外引流，減少膽道內(nèi)容物逆行感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察膽道感染的征象，如畏寒、發(fā)熱、右上腹脹痛等不適癥狀。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，測(cè)量4～6次/d，若出現(xiàn)反復(fù)高熱癥狀，應(yīng)積極配合醫(yī)生并在高熱時(shí)抽取血液或膽汁做血培養(yǎng)和膽汁細(xì)菌培養(yǎng)檢查。本組資料共有8例患者出現(xiàn)膽道感染癥狀，均為膽道內(nèi)外引流患者，3例隨后更換為外引流管后膽道感染癥狀消失。

總之，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管置入術(shù)或膽道支架置入術(shù)是治療阻塞性性黃疸的重要方法，精心、全面的護(hù)理是預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證。

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編輯/哈濤