AO解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

摘要：目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)用AO解剖鈦板內(nèi)固定治療的臨床效果。方法 2007年1月～2012年12月對46例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行外側(cè)L型切口AO解剖鈦板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 46例均獲平均12個月的隨訪，Maryland足部評分優(yōu)16例、良26例、差4例、優(yōu)良率 91.3%。結(jié)論 切開復(fù)位AO解剖鈦板內(nèi)固定是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；內(nèi)固定

跟骨骨折75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，經(jīng)外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定能重建跟骨解剖形態(tài)，可早期功能鍛煉。我科2007年1月～2012年12月對46例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行外側(cè)L型切口AO跟骨解剖型板內(nèi)固定術(shù)，效果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組 46例 男29例、女17例，年齡19～58歲，平均 46.4 歲，右側(cè)27例、左側(cè)19例，5例被砸傷，12例車禍，高處墜落傷29例，術(shù)前行跟骨軸位及側(cè)位X線片，跟骨三維CT 檢查，按Sanders分型：Ⅱ型8例、Ⅲ型16例、Ⅳ型22例，發(fā)病至手術(shù)時間為3 h～15 d，平均9.3 d，使用AO跟骨解剖鈦板內(nèi)固定。

1.2方法 硬膜外連續(xù)麻醉，健側(cè)臥位，于跟骨外側(cè)采用\"L\"形切口，全層切開皮膚至骨膜。于腓骨、距骨，骰骨分別插入一枚克氏針，牽開皮瓣，顯露骨折斷端處及關(guān)節(jié)面，復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面，矯正跟骨的內(nèi)外翻畸形，恢復(fù)跟骨的寬度、高度、Gissane角和Bohler角。若存在骨缺損，予以植骨，然后將鈦板適度塑形后固定于跟骨， C臂透視，沖洗切口，留置引流，間斷逐層縫合皮下、皮膚。

2結(jié)果

本組46例均獲隨訪，隨訪時間平均12個月，術(shù)后復(fù)查跟骨軸側(cè)位片顯示跟骨的Gissane角、Bohler角和距下關(guān)節(jié)較術(shù)前明顯恢復(fù)， 出現(xiàn)切口轉(zhuǎn)角處皮緣壞死2，切口愈合延遲2例，經(jīng)過換藥后切口愈合。Maryland [1]足部評分優(yōu) 16例、良26例、差 4例，優(yōu)良率 91.3%。

3討論

手術(shù)時機(jī)的選擇 跟骨骨折多為暴力所致，多伴有嚴(yán)重軟組織挫傷，同時足跟部局部皮膚瘀斑腫脹嚴(yán)重。因此手術(shù)太早可能出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，皮膚壞死，感染，鋼板外露等并發(fā)癥，但也不宜太晚，容易出現(xiàn)組織機(jī)化收縮，切口縫合困難，骨折復(fù)位困難等情況。因此傷后7～14 d是合適的手術(shù)時間。受傷早期冰敷患足，靜點(diǎn)甘露醇消腫，抬高患肢，改善皮膚條件。當(dāng)腫脹消退至皮膚出現(xiàn)皺褶，是手術(shù)最佳時機(jī)。

3.1切口的處理 L 形切口轉(zhuǎn)角處不應(yīng)直角，而應(yīng)圓鈍，否則易引起切口皮膚壞死，應(yīng)全層切開至骨膜，并將軟組織全層翻向足背，盡量不要剝離水平部足底側(cè)皮瓣，以免形成雙側(cè)皮瓣而影響愈合 ，縫合時避免全層縫合，分別間斷縫合皮下及皮膚，縫合時先對合好轉(zhuǎn)角處，轉(zhuǎn)角處皮下組織對合不良是皮膚壞死的重要因素，為減少皮膚張力，逐漸再從兩側(cè)邊緣向中間轉(zhuǎn)角處縫合，使血運(yùn)得到良好的保護(hù)。

3.2植骨的指征 對于是否植骨的仍存在不同意見，一些學(xué)者認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主，有著豐富的血運(yùn)，皮質(zhì)區(qū)經(jīng)內(nèi)固定治療得到較好對位，留下的小間隙無需植骨[2]。我們認(rèn)為采用植骨術(shù)治療明顯缺損骨折斷端、關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷、應(yīng)予植骨，植骨既可以促進(jìn)骨折愈合[3]，又對復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折塊起到支撐作用[4]，植骨重點(diǎn)填充關(guān)節(jié)面下缺損區(qū)域。

骨折復(fù)位首先要糾正跟骨內(nèi)側(cè)壁移位，矯正內(nèi)外翻畸形，恢復(fù)跟骨的長度、寬度、高度，再恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，因載距突骨質(zhì)密度高，固定過程中，盡量將1～2枚螺釘斜向內(nèi)上方固定于載距突，使內(nèi)固定更堅強(qiáng)。

總之，掌握好手術(shù)時機(jī)及手術(shù)技巧，切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定可靠、復(fù)位良好和可早期功能訓(xùn)練，療效滿意。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/張燕