小腿嚴(yán)重外傷行外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)的手術(shù)配合

摘要：總結(jié)了3例小腿嚴(yán)重外傷行外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）的手術(shù)配合，術(shù)前做好患者的心理護理，術(shù)中密切觀察病情，保持生命體征的平穩(wěn)。對于合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折，采用外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）治療，使兩者的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮和結(jié)合，在創(chuàng)面早期同期處理了骨折和軟組織損傷，能有效地縮短病程，降低感染，骨外露、骨不連等發(fā)生率，免去患者多次換藥的痛苦，減輕護理工作的負(fù)擔(dān)，提高治療效果。

關(guān)鍵詞：小腿骨折；護理 ；外固定架 ；負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）

小腿外傷是我院骨科常見的創(chuàng)傷，其中脛骨粉碎性折并腓骨骨折，嚴(yán)重軟組織損傷，大塊皮膚軟組織撕脫，軟組織缺損，骨、跟腱外露采取急診手術(shù)，實施外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)是治療的關(guān)鍵[1，2]。現(xiàn)將手術(shù)護理配合體會介紹如下：

1 臨床資料

我院2009～2010年收治小腿外傷42例，行負(fù)壓封閉引流術(shù)有39例，其中3例是脛腓骨粉碎性骨折，并大塊皮膚撕脫傷，嚴(yán)重軟組織損傷、缺損，骨、跟腱外露等，行外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)。1例男性、26歲 工傷事故，脛腓骨粉碎性骨折合并鋼水燒傷，面積為9%深Ⅱ。 1例男性、28歲 車禍 ，脛腓骨粉碎性骨折合并大塊皮膚撕脫、肌腱外露、骨外露、軟組織受損。另1例男性、61歲 房屋倒塌砸傷，脛腓骨骨折合并跟腱外露 、骨外露、軟組織嚴(yán)重受損。 麻醉方式：氣管插管全麻 2例，椎管內(nèi)麻醉1例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1患者準(zhǔn)備 意外受傷對患者產(chǎn)生恐懼、緊張、擔(dān)憂致殘的心理，針對其心理特點，真誠地與患者進行溝通，告知患者行外固定聯(lián)合VSD手術(shù)不但保留肢體還可以恢復(fù)功能，但要多次行負(fù)壓封閉引流術(shù)。以消除患者恐懼、緊張心理，打消思想顧慮，達到治療的最佳狀態(tài)。

2.2特殊用物準(zhǔn)備：外固定架一套，負(fù)壓封閉引流裝置全套，骨科常規(guī)器械。一次性用物認(rèn)真核對，嚴(yán)格檢查各儀器的性能，檢查手術(shù)器械配套是否完善后行高壓滅菌。負(fù)壓封閉引流的材料包括四部分：①醫(yī)用泡沫，是直接置入被引流區(qū)的部分；②引流管，位于醫(yī)用泡沫內(nèi)，向體外引出；③透性粘貼薄膜，用以封閉被引流區(qū)域與外界隔絕；④負(fù)壓源 提供引流動力，保證被引流區(qū)應(yīng)被引出物的引出。

3 術(shù)中配合

3.1巡回護士配合

3.1.1熱心接待患者，認(rèn)真做好核對工作檢查術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)囑執(zhí)行情況，注意檢查患者有無戴假牙。遇到溝通障礙的患者同時應(yīng)與家屬做好患者的核對。

3.1.2做好靜脈穿刺，保證有效的靜脈通道，應(yīng)在麻醉前做好靜脈穿刺，即使是椎管內(nèi)麻醉，以防麻醉過程發(fā)生意外時方便及時給藥。常規(guī)選擇健側(cè)上肢穿刺補液，固定牢固，防止松脫。

3.1.3麻醉配合 在安置椎管內(nèi)麻醉體位時，應(yīng)取患側(cè)在上的側(cè)臥，翻身時需與醫(yī)生配合，一人牽引患肢，兩人托患者的軀干慢慢呈一軸線側(cè)轉(zhuǎn)，注意動作輕柔協(xié)調(diào)以免增加患者骨折處的疼痛。麻醉過程巡回護士應(yīng)密切觀察患者有無不適，防止墜床。

3.1.4患者取平臥，上肢外展不超過90°，置托手架上方便術(shù)中觀察及加藥，擺好體位和檢查手術(shù)床各個關(guān)節(jié)是否擰緊，患者是否處于舒適安全狀態(tài)。

3.1.5調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度保持在22～26℃，相對濕度為40%～60%。認(rèn)真清點器械，對好燈光，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿好手術(shù)衣。術(shù)中密切觀察病情，出血多時及時提醒醫(yī)生是否輸血。清醒患者做好心理護理，詢問了解他們的需求，隨時安慰患者，避免刺激性的語言，營造一個良好的醫(yī)患環(huán)境。

3.2洗手護士配合 提前15min洗手，熟悉手術(shù)步驟及器械的性能，備齊用物，按手術(shù)步驟的先后順序擺好器械，與巡回護士清點臺上用物，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，集中注意力，迅速準(zhǔn)確傳遞器械。清創(chuàng)：對創(chuàng)面進行徹底的清創(chuàng)，去除壞死的組織和異物。復(fù)位：外固定架固定骨折處。將VSD材料按創(chuàng)面大小修剪后覆蓋或填充創(chuàng)面?？p合：創(chuàng)緣周圍與VSD材料邊緣間斷縫合。封閉：在VSD材料上覆蓋生物透性粘貼薄膜，封閉引流管，保證不漏氣。調(diào)節(jié)負(fù)壓150～600 mmHg之間，連接負(fù)壓源。與巡回護士再次核對用物。

4 手術(shù)方法

麻醉后常規(guī)清創(chuàng)，外固定架固定骨折，此類骨折為粉碎性骨折，故在外固定架的基礎(chǔ)上常輔以有限內(nèi)固定，如螺釘、鋼絲或克氏針，創(chuàng)面為大塊皮膚軟組織撕脫者清除皮下組織，打薄皮膚，打孔后拉網(wǎng)原位植回[3，4]。表面以VSD覆蓋，VSD的操作方法：以無水乙醇擦拭創(chuàng)周脫脂，將用泡沫依面的立體形狀設(shè)計剪裁，置入被引流區(qū)域，確保其與周圍組織接觸，必要時可將醫(yī)用泡沫邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，將粘貼薄膜封閉包括引流管出口的整個創(chuàng)面，引流管接中央負(fù)壓裝置，醫(yī)用泡沫即刻塌陷無漏氣表示封閉良好。

5 結(jié)果

3例手術(shù)順利完成，手術(shù)時間3h左右，術(shù)中輸血，術(shù)后安全回病房。1例患者康復(fù)出院，1例患者在康復(fù)中，1例患者要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

6 護理體會

意外受傷患者術(shù)前認(rèn)真做好心理護理，患者擔(dān)心身體致殘，產(chǎn)生恐懼、焦慮及抑郁情緒等應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)與性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業(yè)情況、家庭經(jīng)濟狀況有關(guān)。年輕、未婚、女性、高學(xué)歷、無業(yè)者、經(jīng)濟困難易呈消極反應(yīng)，心里癥狀多且較嚴(yán)重。針對其心理癥狀核進行相應(yīng)的心理護理對策[5]。術(shù)中密切觀察病情，保證生命體征平穩(wěn)，避免異物遺留術(shù)腔。外固定架在提供了穩(wěn)定固定的同時，也給VSD操作帶來相應(yīng)的困難，器械護士協(xié)助負(fù)壓吸引及時檢查是否漏氣。VSD的應(yīng)用替代傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥的方法，提高一期植皮的成活率，預(yù)防感染，促進軟組織修復(fù)，免去患者多次換藥的痛苦，減輕護理工作的負(fù)擔(dān)，但此類患者要多次更換VSD，給患者帶來一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

參考文獻：

[1]裘學(xué)德主編負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].人民衛(wèi)生出版社.

[2]魯波勇 ，吳剛，祝少博.外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)急診處理嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志， 2010.03.

[3]Rumbak MJ， Walsh FW， Anderson WM， et al. Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical ventilation：a forgotten complication of long term mechanical ventilation.Chest，1999，115（4）：1092-1095.

[4]Bannasch H， Iblher N， Penna V， et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer[J].Microsurgery，2008，28（6）：412-416.

[5]Kumar A， Whittle AP. Treatment of complex fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation： retrospective case review[J].Orthop Trauma，2000，14（5）：339-344.

編輯/王海靜