小切口闌尾切除術(shù)158例臨床體會(huì)

摘要：目的 探討小切口闌尾切除術(shù)的臨床效果。方法 回顧2009～2013年我院收治的276例急性闌尾炎患者，觀察組158例采用小切口完成闌尾切除術(shù)，對(duì)照組118例采取傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，觀察兩組患者術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及并發(fā)癥情況，并進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后排氣時(shí)間明顯均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口感染4例，對(duì)照組腹膜炎2例，切口感染8例，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性闌尾炎行小切口闌尾切除術(shù)手術(shù)效果滿(mǎn)意，腹腔干預(yù)小，顯著縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，促進(jìn)了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減低術(shù)中出血量，減少并發(fā)癥發(fā)生率，具有一定的安全性和可行性，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：小切口；急性闌尾炎；闌尾炎

闌尾炎是一種較為常見(jiàn)的外科急腹癥，其發(fā)病率約為1‰[1]。手術(shù)切除是主要的治療方法。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)大多采用麥?zhǔn)锨锌?，長(zhǎng)度為6～8cm。隨著微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展及人們對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量要求的提高，小切口闌尾切除術(shù)越來(lái)越受到臨床醫(yī)生尤其是基層臨床醫(yī)生的重視。本研究選擇我院2009～2013年收治的276例急性闌尾炎患者，觀察組158例采用小切口完成闌尾切除術(shù)，對(duì)照組118例采取傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析。研究結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組276例確診為急性闌尾炎的患者中，男性147例，女性129例，患者年齡11～65歲，平均為（36.42±1.02）歲。病理類(lèi)型：?jiǎn)渭冃躁@尾炎201例，占到72.82%，化膿性闌尾炎44例，占到15.94%，壞疽性闌尾炎15例（3例穿孔），占到5.43%，其余16例為闌尾周?chē)撃[。觀察組和對(duì)照組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 248例（占89.86%）患者符合急性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有典型的臨床表現(xiàn)，即轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，腹部B超提示闌尾腫大。另外約10%患者多為小孩或老人，癥狀不典型，查體不配合或查體麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或反跳痛不明顯，結(jié)合腹部B超提示急性闌尾炎。排除胃十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎、急性胰腺炎、泌尿系結(jié)石、腸梗阻、婦產(chǎn)科疾病等需要鑒別診斷的常見(jiàn)疾病。

1.3方法 成人患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎(chǔ)麻醉輔助局麻。觀察組：采用小切口闌尾切除術(shù)治療，麻醉后取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近壓痛最明顯處作一長(zhǎng)約1.5～3cm的斜切口。切開(kāi)皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，小拉鉤向兩側(cè)鈍性拉開(kāi)，提起腹膜，確認(rèn)無(wú)腸管后切開(kāi)腹膜，護(hù)腹巾保護(hù)切口使切口腹膜化。手術(shù)臺(tái)向左傾斜15～30°，拉鉤拉開(kāi)切口將大網(wǎng)膜推向左上部沿結(jié)腸帶尋找闌尾。如未見(jiàn)闌尾或闌尾周?chē)醒仔哉尺B，使用左手食指入腹后探查，如闌尾周?chē)醒仔哉尺B輕柔鈍性分離開(kāi)，手指將闌尾鉤于切口下方，闌尾鉗提出闌尾，闌尾系膜血管分別用7#和4#絲線(xiàn)縫扎兩道，末端一道暫不剪斷，待切除闌尾包埋入荷包后，牽引闌尾系膜殘端粗糙面覆蓋荷包表面，用荷包線(xiàn)將其結(jié)扎，殘端消毒。用9%的溫生理鹽水沖洗腹腔干凈。逐層縫合，術(shù)畢。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌谛嘘@尾切除術(shù)，根據(jù)壓痛點(diǎn)位置適當(dāng)調(diào)整，作一斜切口長(zhǎng)約6～8cm， 依次切開(kāi)皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，尋找到闌尾根部，也可鈍性分離闌尾周?chē)尺B，顯露闌尾頭體部，結(jié)扎闌尾系膜及闌尾根部做一荷包縫合同觀察組，將闌尾殘端荷包包埋于盲腸內(nèi)，殘端消毒。用9%的溫生理鹽水沖洗腹腔干凈。逐層縫合，術(shù)畢。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組件計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間顯著少于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。兩組均無(wú)糞漏、闌尾殘株炎、腹盆腔膿腫及術(shù)后腹腔內(nèi)出血發(fā)生。觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口感染4例，對(duì)照組腹膜炎2例，切口感染8例，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

急性闌尾炎作為腹部外科常見(jiàn)的急腹癥，手術(shù)切除成為首選已成為共識(shí)。闌尾傳統(tǒng)切除術(shù)切口位于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，切口長(zhǎng)度為6～8cm，腹部有較大的瘢痕組織影響美觀，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是切口感染[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展和手術(shù)技能的完善，闌尾小切口切除技術(shù)逐漸在臨床推廣應(yīng)用，將切口控制在1.5～2.0cm，避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的缺陷，具有切口小、損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快及美觀等特點(diǎn)[3]。

本研究通過(guò)對(duì)158例采用小切口完成闌尾切除術(shù)的患者和118例采取傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的患者的臨床資料回顧結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（28.7±6.8）min、出血量（23.3 ±4.7）ml、術(shù)后排氣時(shí)間（15.2±4.9）h、術(shù)后住院時(shí)間（4.0±1.6）d明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。由此可見(jiàn)，小切口闌尾切除術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的安全性和可行性。

筆者認(rèn)為小切口闌尾切除術(shù)具有的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)于：①小切口手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腹腔干預(yù)小，為胃腸功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件，同時(shí)可早期進(jìn)食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高了患者的抵抗力和免疫力，并促進(jìn)傷口愈合。②小切口闌尾切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，切口較小，顯著降低了術(shù)中出血量。③切口小，避免了切口擴(kuò)大造成的感染機(jī)會(huì)增加，有效地防止切口感染。④疼痛輕，患者活動(dòng)受限小，可早期下床活動(dòng)，減輕術(shù)后腸粘連以及降低下肢靜脈血栓形成的機(jī)率。⑤具有瘢痕小，美觀等特點(diǎn)。

然而，并非所用的闌尾炎都適合應(yīng)用小切口，刻意追求小切口而盲目地?cái)U(kuò)大適應(yīng)癥會(huì)為手術(shù)帶來(lái)困難以及不必要的風(fēng)險(xiǎn)。我們通過(guò)對(duì)158例小切口闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為選擇小切口闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥時(shí)應(yīng)注意以下幾種情況為： ①急性單純性闌尾炎，發(fā)病時(shí)間短（不超過(guò)24h），血象不是很高，可以考慮行小切口闌尾切除術(shù)。②患者體型不肥胖，具有典型的病史和癥狀，壓痛點(diǎn)明顯或捫及到條索狀物體，選擇小切口闌尾切除取得不錯(cuò)的效果。③術(shù)前B超定位，排除后位闌尾的可能，后位闌尾會(huì)增加手術(shù)的難度[4]。④發(fā)病時(shí)間超過(guò)24h，或以形成闌尾膿腫[5]，或發(fā)病時(shí)間雖不超過(guò)24h，但已穿孔形成彌滿(mǎn)性腹膜炎者，應(yīng)果斷地采取傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)。⑤術(shù)前排除其他需要鑒別診斷的常見(jiàn)病。此外，為確保小切口闌尾切除術(shù)成功實(shí)施，需要合適的麻醉已到達(dá)理想的肌松效果，增加切口的可伸縮性為視野暴露創(chuàng)造條件。術(shù)者也必須具備一定的手術(shù)技巧，避免粗暴操作。

綜上所述，小切口闌尾切除術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且能明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的安全性和可行性，尤其在廣大基層醫(yī)院值得推廣。

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編輯/許言