腹膜平衡試驗(yàn)的護(hù)理研究

摘要：目的 分析并探討腹膜透析試驗(yàn)的護(hù)理方法。方法 選擇我院2012年8月～2013年8月行腹膜平衡試驗(yàn)的患者，給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，統(tǒng)計(jì)透析結(jié)果。結(jié)果 30例患者中5例（16.7%）高轉(zhuǎn)運(yùn)；6例（20%）為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；18例（60%）為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，其中有8例透析充分，10例透析不充分；1例（3.3%）為低轉(zhuǎn)運(yùn)。結(jié)論 腹膜平衡試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行，配合優(yōu)質(zhì)護(hù)理，患者可達(dá)到較好的透析效果。

關(guān)鍵詞：腹膜平衡試驗(yàn)；腎內(nèi)科；腹膜透析護(hù)理

腹膜透析是終末期腎功能衰竭的一種替代治療方法，常作為老年患者及伴有廣泛合并癥的嚴(yán)重患者的首選治療方式，能否充分透析關(guān)乎到患者日后的生活質(zhì)量高低。該透析以腹膜為透析膜，將體內(nèi)多余的水、電解質(zhì)及各種代謝廢物通過(guò)超濾或滲透作用帶入腹腔，進(jìn)而使代謝產(chǎn)物得到清除。腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性決定了溶質(zhì)的清除及水分超濾程度，故對(duì)不同患者在考慮患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的前提下制定個(gè)性化透析方案[1]。目前國(guó)際上普遍應(yīng)用的確定腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性的方法主要是腹膜平衡試驗(yàn)，護(hù)理工作的優(yōu)劣直接影響腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果，2012年8月～2013年8月我們對(duì)我院30例行腹膜平衡試驗(yàn)的患者給予了優(yōu)質(zhì)護(hù)理，取得了較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 為我院2012年8月～2013年8月接受持續(xù)性不臥床腹膜透析治療的患者30例，其中男16例，女14例，年齡21～65歲，透析時(shí)間1～35個(gè)月。疾病類(lèi)型包括高血壓腎病8例，糖尿病腎病9例，慢性腎小球腎炎13例。

1.2腹膜平衡試驗(yàn)方法 參照Twardowski的方法進(jìn)行操作。①試驗(yàn)前1d進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)性非臥床腹膜透析，于夜間常規(guī)保留腹透液8～12 h；②晨起患者取立位20 min～1 h，將前晚置留于腹腔內(nèi)的透析液放出；③于10 min內(nèi)以200 mL/min的速度灌入2 L 2.5%的透析液，灌完后計(jì)時(shí)。④保持透析液在腹腔內(nèi)停留4h，此期間患者體位可自取。⑤取直立位至少20 min，將所有液體放出并計(jì)量。⑥于0 h、2 h、4 h時(shí)留取透析液標(biāo)本，并在灌液后2 h、4 h抽取血標(biāo)本，進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)。

1.3方法

1.3.1心理護(hù)理 首先要做好解釋安撫工作，跟患者講明腹膜平衡試驗(yàn)的重要性，告知其腹膜平衡試驗(yàn)結(jié)果對(duì)下一步治療方案制定的影響，說(shuō)明通過(guò)此試驗(yàn)可獲得目前透析的詳細(xì)情況，以爭(zhēng)取獲得患者的配合，提高治療依從性；部分患者可能因?yàn)樵谇耙沽糁酶雇敢汉髮?dǎo)致水腫加重，進(jìn)而影響其他患者情緒，不樂(lè)于遵循醫(yī)囑行腹透液留置過(guò)夜，此時(shí)可將操作流程等逐一解釋?zhuān)韵湫睦眍檻]，減輕精神壓力，為后續(xù)標(biāo)本采集做好準(zhǔn)備。

1.3.2標(biāo)本采集 確保腹透液留置腹腔8～12 h，標(biāo)本采集操作前，應(yīng)保證室內(nèi)予紫外線消毒，嚴(yán)格對(duì)管口消毒，禁止污染透析袋，避免腹腔感染的發(fā)生。選用的試驗(yàn)容量要精準(zhǔn)，指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身，以保證腹透液同腹膜接觸充分，是試驗(yàn)中最關(guān)鍵的一環(huán)。為保證試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)有效，在引流過(guò)程中，應(yīng)保持腹透管引流通暢，時(shí)間至少20 min，保證腹腔內(nèi)引流液排空徹底。在進(jìn)行操作前可對(duì)管路進(jìn)行檢查，檢測(cè)是否有扭曲、纖維素堵管等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后應(yīng)及時(shí)解決，效果不佳時(shí)可予腹部X線檢查觀察移位情況，必要時(shí)可在X線透視下將透析管位置調(diào)整甚至重新置管處理。

1.3.3加強(qiáng)同其他科室的協(xié)助腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)本要求同時(shí)采集，若其中某項(xiàng)疏漏或錯(cuò)誤，所有過(guò)程均要重新開(kāi)始。故在采集標(biāo)本后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將標(biāo)本送到各檢驗(yàn)室，詳細(xì)說(shuō)明情況，爭(zhēng)取得到檢驗(yàn)員的立即與支持，并對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)查收，協(xié)助醫(yī)生依照化驗(yàn)單及時(shí)計(jì)算結(jié)果，以便為患者制定最佳透析方案。

1.4觀察指標(biāo) 根據(jù) PET 的測(cè)定值，將患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為①高轉(zhuǎn)運(yùn)（H）；②高平均轉(zhuǎn)運(yùn)（HA）；③低平均轉(zhuǎn)運(yùn)（LA）；④低轉(zhuǎn)運(yùn)（L）四種轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型。透析充分性的指標(biāo)包括：①尿素清除指數(shù)（KT/V）≥1.7，②肌酐清除率（Ccr）≥50 mL/1.73 m2。③患者的精神體力恢復(fù)至患病前的水平，血壓控制良好，體液平衡良好，無(wú)厭食、乏力、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀。

2結(jié)果

給予腹膜透析試驗(yàn)并行優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，30例患者中有5例（16.7%）為高轉(zhuǎn)運(yùn)，透析充分；6例（20%）為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)，透析充分，采用標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性非臥床腹膜透析；18例（60%）為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，其中有8例透析充分，采用標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性非臥床腹膜透析，10例透析不充分，應(yīng)用大劑量持續(xù)性非臥床腹膜透析后達(dá)到透析充分；1例（3.3%）為低轉(zhuǎn)運(yùn)，透析不充分，此后應(yīng)用大劑量持續(xù)性非臥床腹膜透析后仍透析不充分，最后改為血液透析。

3討論

腹膜透析作為一種替代療法已被廣泛應(yīng)用于終末期腎功能衰竭患者，但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析的患者多數(shù)存在透析不充分、水電解質(zhì)紊亂的情況，對(duì)患者生活質(zhì)量及生存率帶來(lái)了較大的影響[2-3]。且隨著透析齡的逐漸變長(zhǎng)，患者腹膜結(jié)構(gòu)開(kāi)始出現(xiàn)變化，功能逐漸有所衰退，主要的表現(xiàn)為對(duì)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速度加快，而水分子超濾能力降低，水分超濾量逐漸減少，很容易發(fā)生超濾衰竭，而后者是導(dǎo)致透析失敗的重要原因。臨床中發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腹膜功能減退的影響因素?zé)o外乎腹膜炎、生物不相容透析液、殘余腎功能、透析齡，這四個(gè)因素影響了腹膜透析功能，可致最終透析衰竭的惡果。如發(fā)生腹膜炎，已經(jīng)證明是導(dǎo)致腹膜功能減退最直接、快速的影響因素，炎癥發(fā)生時(shí)，腹膜毛細(xì)血管在炎性介質(zhì)誘導(dǎo)下管腔舒張，血管表面積有所增加，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力增強(qiáng)，超濾作用降低，進(jìn)而出現(xiàn)超濾衰竭。而反復(fù)發(fā)作或較嚴(yán)重的腹膜炎，由于腹腔內(nèi)纖維蛋白聚集可造成腹膜粘連，此種情況更可直接損害腹膜臧曾及壁層，限制了透析液在腹腔內(nèi)的流動(dòng)，影響腹膜有效表面積及通透性。而且炎性細(xì)胞在腹膜內(nèi)的聚集并釋放出的生長(zhǎng)因子β，可誘導(dǎo)上皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，腹膜纖維化較易發(fā)生，可使腹膜功能永久消失。而殘余腎功能可間接影響腹膜功能減退，如在殘余腎功能減退情況下，溶質(zhì)和水分的清除率開(kāi)始下降，為使機(jī)體容量平衡及毒素清除完全，臨床實(shí)踐中通常采用增加透析量或濃度的方式以應(yīng)對(duì)，進(jìn)而加重了生物不相容透析液對(duì)腹膜的損傷。另外，殘余腎功能可降低患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平，造成脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生，成為炎癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。腹膜透析方式選擇應(yīng)根據(jù)患者具體病情及轉(zhuǎn)運(yùn)特性為準(zhǔn)，高轉(zhuǎn)運(yùn)者短時(shí)間內(nèi)科清除較多毒素并轉(zhuǎn)運(yùn)較多的糖類(lèi)，由于滲透梯度消失較快，在透析液留置較長(zhǎng)時(shí)間后可致超濾不足，易形成水鈉潴留，心血管發(fā)病率提升，而低轉(zhuǎn)運(yùn)者恰恰相反，因其超濾不足，故水鈉潴留發(fā)生率低，但同時(shí)也伴隨著透析不充分的問(wèn)題，故臨床上一般需要先行腹膜平衡試驗(yàn)，以確定患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性，據(jù)此選擇個(gè)性化透析方案[4]。目前臨床實(shí)踐中，對(duì)于高轉(zhuǎn)運(yùn)者行白天自動(dòng)化腹膜透析或夜間自動(dòng)化腹膜透析，高平均轉(zhuǎn)運(yùn)者予標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性非臥床腹膜透析，低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者可根據(jù)透析充分與否給予標(biāo)準(zhǔn)或大劑量持續(xù)性非臥床腹膜透析，而低轉(zhuǎn)運(yùn)者先予大劑量持續(xù)性非臥床腹膜透析，若透析不充分可改為血液透析[5]。

腹膜平衡試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，容易掌握，在護(hù)理工作中只要做到服務(wù)周到，認(rèn)真仔細(xì)，均能達(dá)到高質(zhì)量護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)，在行腹膜平衡試驗(yàn)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)至少保證：①理論知識(shí)扎實(shí)，操作方法是建立在基礎(chǔ)理論之上的，因此只要全面掌握腹膜平衡試驗(yàn)的理論知識(shí)，在此基礎(chǔ)上熟練操作，就可為后續(xù)步驟提供可靠支持。②嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理流程，把控入組病例。對(duì)于接受腹膜平衡試驗(yàn)的患者應(yīng)當(dāng)告知其試驗(yàn)的目的、防范、步驟及注意事項(xiàng)，耐心解釋、勸導(dǎo)并安撫，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性，對(duì)不符合腹膜平衡試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)嚴(yán)格限制，確?；颊邿o(wú)腹膜炎或腹膜炎痊愈至少1個(gè)月。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。操作室內(nèi)定期進(jìn)行紫外線消毒，標(biāo)本采集時(shí)保證無(wú)菌管理，透析袋不得污染，避免腹腔感染的發(fā)生[6-10]。④定期觀察腹透管。為確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠，應(yīng)保證引流通暢，管路堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行處理，需要進(jìn)行透析管調(diào)整或重新置管時(shí)應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)生操作。⑤在試驗(yàn)過(guò)程中盡量保證患者體液平衡。脫水及水潴留時(shí)均可致超濾量減少，護(hù)理人員應(yīng)注意觀察患者在試驗(yàn)中的反應(yīng)，避免嚴(yán)重體液平衡的發(fā)生。⑥同其他科室的協(xié)同工作。在進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)時(shí)，所收集標(biāo)本需同時(shí)化驗(yàn)，這就要求護(hù)理人員做好同檢驗(yàn)室人員的關(guān)系互通，詳細(xì)說(shuō)明情況，以得到最大程度上的支持，確保試驗(yàn)的順利進(jìn)行。

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