一期后路經(jīng)單側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療老年胸椎結(jié)核

摘要：目的 探討一期后路經(jīng)單側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療老年胸椎結(jié)核的臨床療效。方法對9例老年胸椎結(jié)核患者，正規(guī)抗結(jié)核3w后，行一期后路經(jīng)單側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，觀察脊柱穩(wěn)定性及脊柱功能恢復(fù)情況。結(jié)果9例患者均獲隨訪，時間6～18月，植骨部位均骨性愈合，脊柱后凸Cobb角由術(shù)前25°～50°，矯正到術(shù)后15～28°，平均矯正18.3°，神經(jīng)功能均獲得一定程度的恢復(fù)，結(jié)核無復(fù)發(fā)。結(jié)論采用一期后路經(jīng)單側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)病灶清除植骨內(nèi)固定治療老年胸椎結(jié)核可徹底清除病灶，矯正脊柱畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效滿意。

關(guān)鍵詞：胸椎結(jié)核；病灶清除；椎弓根固定

老年胸椎結(jié)核患者近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。因患者年齡較大，合并基礎(chǔ)病較多，手術(shù)耐受性較差等特點(diǎn)，對局部膿腫較大、脊柱穩(wěn)定性丟失、合并神經(jīng)損傷的老年胸椎結(jié)核患者如果不正確選擇手術(shù)方式將加重病情。我院于2010年9月~2013年8月對9例老年胸椎結(jié)核患者行一期后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男6例，女3例，年齡65～72歲，平均67.3歲，病程5～9月，平均7.3月，所有患者均有局部疼痛，活動受限癥狀，4例患者合并有盜汗、發(fā)熱等全身中毒癥狀。所有患者術(shù)前均行X線、CT三維重建、MRI檢查，其中T6～7患者2例，T7～8患者3例，T10～11患者4例。有5例患者合并神經(jīng)損傷，按ASIA神經(jīng)功能分級：B級1例，C級3例，D級1例，后凸Cobb角25°～50°，平均35.8°，血沉56～110mm/h。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備入院后行異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核3w[2]，并每周復(fù)查血沉，待血沉<40mm/h或血沉呈明顯下降趨勢時可安排手術(shù)，如癱瘓癥狀逐漸加重時可使用靜脈滴注結(jié)核藥品并提前手術(shù)。

1.3方法氣管插管全麻，患者取俯臥位。術(shù)前定位病椎，取后正中切口，以病椎為中心充分暴露病椎上下兩健康鄰椎的椎板、椎弓根及病椎病變較重一側(cè)長約3cm肋骨，行病椎上下兩健康鄰椎行雙側(cè)椎弓根螺釘固定，并安裝連接桿，矯正脊柱后突畸形，在近肋橫突關(guān)節(jié)3cm處剪斷肋骨，暴露肋橫突關(guān)節(jié)，切斷肋橫突韌帶，將其自肋橫突關(guān)節(jié)處取出，在取出肋骨過程中應(yīng)避免損傷肋神經(jīng)、血管及胸膜組織，鈍性分離椎骨的壁層胸膜，徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物質(zhì)及病損椎間盤組織等，行椎管內(nèi)減壓，使用稀釋的異煙肼鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后，將取出肋骨回植入病椎骨缺損區(qū)，病椎內(nèi)放入鏈霉素2g，術(shù)口置入引流管一根，縫合術(shù)口。

1.4術(shù)后處理所有患者術(shù)后48h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，當(dāng)引流管引流量＜30ml/d后拔除引流管，術(shù)后臥床3w，3w后佩戴胸腰支具下地活動，術(shù)后繼續(xù)使用抗結(jié)核藥物12～18月，每月定期復(fù)查血沉及肝腎功能。

2結(jié)果

本組患者手術(shù)時間2.5～3.5h，平均2.8h，術(shù)中出血量400～800ml，平均550ml，術(shù)中1例患者出現(xiàn)胸膜損傷，術(shù)中及時行胸膜修補(bǔ)后術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，本組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均14.5個月，術(shù)后術(shù)口均一期愈合，術(shù)后3月血沉均降至正常。終末隨訪時5例術(shù)前神經(jīng)功能受損患者術(shù)后均得到不同程度恢復(fù)，其中1例術(shù)前ASIA分級為B級患者術(shù)后恢復(fù)至C級，1例C級及1例D級患者恢復(fù)至E級，2例C級恢復(fù)至D級，術(shù)后患者Cobb角15~28°，平均矯正18.3°，無內(nèi)固定松動，斷裂。

3討論

脊柱結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見，而胸椎結(jié)核又較其他部位的脊柱結(jié)核更為常見。同其他部位結(jié)核一樣，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核化療是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵[3]，對于脊椎穩(wěn)定性無明顯破壞，椎體膿腫較少的患者可通過正規(guī)的抗結(jié)核化療治愈。術(shù)前是否行正規(guī)抗結(jié)核化療也是結(jié)核手術(shù)成功的重要因素[4]。本組患者術(shù)前均行正規(guī)抗結(jié)核治療3w，待血沉明顯下降后再行手術(shù)治療。

對于椎體不穩(wěn)、脊柱畸形、神經(jīng)受損、局部竇道形成的脊柱患者需行手術(shù)治療。王冰等[5]研究證明胸椎結(jié)核具有易形成椎旁和它處流注膿腫，胸椎破壞類型多樣的特點(diǎn)，多需行手術(shù)治療。本組患者均合并椎體不穩(wěn)，椎旁膿腫形成，有明確手術(shù)指針。老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，營養(yǎng)較差，組織修復(fù)能力差，結(jié)核進(jìn)展較快[6]。本組患者平均病程僅7.3月，9例患者中有5例合并不同程度的脊髓損傷癥狀。脊柱結(jié)核的手術(shù)治療目的為病灶徹底清除、神經(jīng)減壓、矯正脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性[7]。脊柱結(jié)核的手術(shù)方式大致可分為前入路、前后聯(lián)合入路、側(cè)前方及后入路四種手術(shù)方式。但前入路及前后聯(lián)合入路術(shù)中需行單肺通氣，大多數(shù)老年患者不能耐受，而側(cè)前方入路術(shù)中需行前方內(nèi)固定，雖然大量實(shí)驗(yàn)證明結(jié)核桿菌對內(nèi)固定物的粘附性較差[8，9]，內(nèi)固定能夠重建脊柱穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱正常序列，有助于結(jié)核治愈。但內(nèi)固定物暴露于病灶內(nèi)，將增加感染率，且前路內(nèi)固定強(qiáng)度遠(yuǎn)較后路內(nèi)固定低。

經(jīng)單側(cè)肋橫關(guān)節(jié)行胸椎結(jié)核手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①一期經(jīng)一個切口行胸椎結(jié)核病灶清除、后突矯形、脊柱內(nèi)固定、植骨融合手術(shù)，避免二期手術(shù)；②椎弓根螺釘?shù)娜鶅?nèi)固定較前路固定穩(wěn)定，矯形效果較前路手術(shù)更好；③手術(shù)不經(jīng)過胸腔，對呼吸、循環(huán)影響較小，同時也較少結(jié)核在胸腔播種傳播；④脊柱結(jié)核多累及脊柱前柱及中柱結(jié)構(gòu)，經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)入路可較好的暴露脊柱前中柱，能夠達(dá)到結(jié)核徹底病灶清除脊髓減壓的目的，本組患者術(shù)后神經(jīng)功能均得到不同恢復(fù)，術(shù)后胸椎結(jié)核均一期治愈；⑤經(jīng)肋橫突入路不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，對脊柱后柱穩(wěn)定性無明顯影響，患者術(shù)后可早期下地，本組患者術(shù)后3w即下地活動，術(shù)后無椎體明顯塌陷等并發(fā)癥發(fā)生；⑥術(shù)中可將切除的肋骨回植入骨缺損的病椎內(nèi)，恢復(fù)前中柱穩(wěn)定性，無需另取髂骨移植，減少術(shù)中創(chuàng)傷。

后路經(jīng)肋橫突關(guān)節(jié)行病灶清除需行胸膜剝離，此過程較易損傷胸膜組織，如損傷需對胸膜及時縫合修復(fù)，本組1例患者術(shù)中損傷后及時修復(fù)后無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。因上胸椎肋骨受肩胛骨阻擋，切除肋骨困難，此術(shù)式不適用于上胸椎結(jié)核。

綜上所述，在正規(guī)抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，一期經(jīng)單側(cè)肋橫突關(guān)節(jié)病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)治療老年胸椎結(jié)核療效滿意，可經(jīng)過單一切口達(dá)到病灶清除、脊柱矯形、重建脊柱穩(wěn)定性的目的，術(shù)中創(chuàng)傷較少，并發(fā)癥較少，為老年胸椎結(jié)核治療提供一種選擇方式。

參考文獻(xiàn):

[1] Gosling RD，Uiso LO，Sam NE，et a1.The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis[J]．Am J Respir Crit Care Med，2003，168(11) 1342-1345.

[2] 姜傳杰，楊永軍，譚遠(yuǎn)超，等．一期后路病灶清除椎體釘內(nèi)固定治療中上胸椎結(jié)核[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（4）：326-330．

[3] 馬遠(yuǎn)征．進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核治療效果[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（lO）： 795-796

[4] 王錫陽，周炳炎，李偉偉，等．脊柱結(jié)核手術(shù)治療的并發(fā)癥原因分析及防治[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（12），993-997．

[5]王冰，呂國華，李晶，等．胸椎結(jié)核合并流注膿腫的外科治療[J]．中國脊柱脊髓雜志，2007，17（6），409-412．

[6]黎文，林志雄，劉琦，等．老年脊柱結(jié)核的手術(shù)治療[J]．中華骨科雜志，2011，31（1），55-60.

[7]薛海濱，馬遠(yuǎn)征，陳興，等．老年人脊柱結(jié)核的外科治療[J]．中華外科雜志，2007， 45（18），1233-1236．

[8]朱勇，趙宏，邱貴興，等．內(nèi)固定應(yīng)用于脊柱結(jié)核治療的安全性探討[J]．中華骨科雜志，2009，29（7），634-638．

[9]Klockener C，Valencia R.Sagittal alignment after anterior debridement and fusion with or without additional posterior instrumentation in the treatment of pyogenic and tuberculous spondylodiscitis[J]．Spine，2003，28(10):1036-1042.

編輯/王海靜