婦產(chǎn)科手術(shù)致膀胱輸尿管損傷臨床研究

摘要：婦產(chǎn)科手術(shù)引起膀胱損傷在臨床上較為多見，主要見于實(shí)施盆腔臟器分離或者腹壁切開操作時，誤將膀胱撕破或者切開，大多數(shù)患者在手術(shù)過程中即可發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，也有手術(shù)操作過程中誤將膀胱結(jié)扎，術(shù)后膀胱壁缺血壞死，但是穿孔并不大，只有在術(shù)后出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象才會發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致膀胱輸尿管損傷的手術(shù)主要對陰道實(shí)施手術(shù)。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科手術(shù)；膀胱輸尿管損傷；臨床研究

1診斷要點(diǎn)概述

術(shù)中在盆腔、腹腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)尿液即可診斷為膀胱輸尿管損傷，應(yīng)盡快對膀胱破裂處進(jìn)行尋找，同時對輸尿管損傷情況進(jìn)行鑒別，假如在術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腹膜炎等癥狀，應(yīng)進(jìn)行下列損傷，同時鑒別有無輸尿管損傷[1]。①膀胱造影：如患者的病情允許，可進(jìn)行膀胱造影檢查，導(dǎo)尿管經(jīng)過尿道插入，向膀胱內(nèi)注入200~250ml造影劑后，拍攝X線片檢查，若未見有造影劑向外溢出，則再向其內(nèi)注入150ml造影劑，假如仍未見有造影劑外滲，即可排除存在膀胱破裂的可能，而考慮可能損傷了輸尿管，假如造影劑外滲，則應(yīng)對膀胱破裂的部位、類型以及嚴(yán)重程度進(jìn)行確定；②導(dǎo)尿檢查:對外陰實(shí)施消毒，之后將導(dǎo)尿管插入到尿道內(nèi)，假如引流液超過300ml尿液仍為清亮，則可排除膀胱破裂，假如少尿或者無尿，則通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入300ml經(jīng)過消毒的生理鹽水，使其在膀胱內(nèi)保留5min，之后將其抽回，假如抽回的液體等同于或者約等于注入的液體量，則表明膀胱未破裂，假如抽出的液體明顯少于注入的液體量，則表明膀胱破裂。

2泌尿系損傷的原因

2.1膀胱損傷的原因由于手術(shù)部位的不同導(dǎo)致?lián)p傷的原因不同，常見的為：①術(shù)前膀胱未排空，或者多次對下腹部實(shí)施手術(shù)；②產(chǎn)程時間過長，膀胱水腫，做縱行切口時容易損傷膀胱；③盆腔炎癥，子宮內(nèi)膜異位癥使得周圍組織與膀胱粘連，或者相鄰組織的腫瘤對膀胱進(jìn)行浸潤，改變了局部解剖結(jié)構(gòu)，在對其進(jìn)行分離時導(dǎo)致膀胱損傷[2]。

2.2輸尿管損傷的原因輸尿管損傷大多容易出現(xiàn)在兩個部位，分別為輸尿管進(jìn)入盆腔與子宮動脈交叉處及骶韌帶處，骨盆漏斗韌帶處實(shí)施子宮全切除術(shù)，子宮大部切除術(shù)，對卵巢血管實(shí)施高位結(jié)扎時，由于輸尿管跨越髂內(nèi)外動脈，無法將組織清晰分離導(dǎo)致誤扎或者誤傷。

3分型分期

通過對受損部位和腹膜之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，可將膀胱破裂分為三種類型，分別為腹膜外膀胱破裂、腹膜內(nèi)膀胱破裂以及混合型膀胱破裂。

4臨床表現(xiàn)

假如術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在膀胱破裂，則立即給予有效處理，對損傷部位進(jìn)行修補(bǔ)，同時將外滲的尿液引流，一般情況不會出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥、并發(fā)癥。假如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)膀胱破裂，術(shù)后患者會出現(xiàn)少尿或者無尿，陰道或者傷口漏尿，腹部有明顯的壓痛、反跳痛等相關(guān)并發(fā)癥，長時間如此可繼發(fā)感染，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)腎功能衰竭。

5治療概述

術(shù)中若發(fā)現(xiàn)存在膀胱破裂，則立即對盆腔尿液、腹腔尿液進(jìn)行清除，同時實(shí)施膀胱修補(bǔ)術(shù)。對于膀胱破口較小的腹膜外膀胱破裂可以置入Foley導(dǎo)尿管，這樣能夠持續(xù)引流得到有效治療。具體操作為：選擇2號可以吸收的線對損傷部位實(shí)施連續(xù)縫合一層，之后再用2號可吸收線對外側(cè)實(shí)施間斷加固縫合或者用1號絲線進(jìn)行間斷加固縫合，假如實(shí)施膀胱取石或?qū)Π螂讓?shí)施部分切除時候時，要保留2造瘺管，實(shí)施1w左右的導(dǎo)尿。假如膀胱損傷較為嚴(yán)重，還沒有實(shí)施造瘺手術(shù)，應(yīng)至少保持引流，將導(dǎo)尿管保留至少2w。假如發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸尿管被誤切或者誤扎，應(yīng)立即將結(jié)扎部位解除或者應(yīng)用4/0可吸收線進(jìn)行吻合。如進(jìn)行單純的吻合修補(bǔ)，不放置任何支架管，恢復(fù)后可能引起輸尿管梗阻、狹窄。實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)時，因子宮增大將膀胱頂起，在加上手術(shù)前未將膀胱尿液完全排出，很可能在開腹手術(shù)時對膀胱造成損傷。假如全層的膀胱均受到損傷，應(yīng)選用2/0可吸收線對其進(jìn)行全層縫合，縫合完成后可在應(yīng)用1號絲線進(jìn)行包埋加固，但是需要注意的是不要將膀胱粘膜縫合，留置導(dǎo)管實(shí)施盆腔引流。術(shù)后對引流液的性狀及量進(jìn)行觀察，密切觀察有無尿瘺出現(xiàn)。一般情況下對沒有出現(xiàn)炎癥感染的膀胱可直接進(jìn)行縫合，無須留置造瘺，現(xiàn)今對膀胱部分切除的手術(shù)都不留置造瘺。留置1w導(dǎo)尿管，之后囑咐患者及時排空尿液，大多數(shù)情況下不會出現(xiàn)意外情況。

6小結(jié)

婦產(chǎn)科手術(shù)后，膀胱或者輸尿管出現(xiàn)損傷主要是膀胱陰道瘺或者輸尿管陰道瘺，導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因可分為兩種，具體為缺血性損傷與直接損傷。導(dǎo)致直接損傷的原因主要是對宮骰韌帶、骨盆漏斗韌帶以及宮頸旁等部位實(shí)施操作時，假如術(shù)中能夠?qū)⒔馄什课环直媲宄?，操作時認(rèn)真仔細(xì)，導(dǎo)致這種損傷的幾率很低，甚至可以為零；缺血性損傷主要是由于局部血運(yùn)受到阻礙，導(dǎo)致缺血性壞死引起損傷。相應(yīng)的預(yù)防措施為：在操作過程中注意觀察輸尿管及膀胱神經(jīng)血管的營養(yǎng)血管有無損傷；術(shù)后預(yù)防泌尿系感染以及尿滯留現(xiàn)象；可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。一些研究人員還提出另外的方法，例如將子宮膀胱腹膜反折與陰道斷端前緣縫合，將導(dǎo)尿管延長4~6w，保證輸尿管及膀胱得到充分休息，并給與抗生素，直到建立了側(cè)枝循環(huán)；或者將游離段輸尿管置于盆腹膜面，同時輸尿管終末段用腸系膜覆蓋。但是關(guān)鍵措施為術(shù)中注意對血運(yùn)及器官實(shí)施保護(hù)。通過以上方法，能夠有效降低泌尿系瘺的出現(xiàn)。

總而言之，婦產(chǎn)科手術(shù)引起膀胱輸尿管損傷的幾率有限，術(shù)后認(rèn)真分辨解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)操作，可避免出現(xiàn)損傷，當(dāng)然一旦出現(xiàn)損傷應(yīng)立即進(jìn)行檢查，并制定正確的處理方法，可使患者免于實(shí)施二次手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)損傷應(yīng)立即給與修復(fù)，以免導(dǎo)致更加嚴(yán)重的并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]何盛昱，陳進(jìn)東，姜麗，等.婦產(chǎn)科手術(shù)致泌尿生殖道損傷11例分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，24(03)：847-848.

[2]曾喬鳳，邱婭，黃玲惠，等.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，30(35)：248-249.編輯/哈濤