改良Parks切口聯(lián)合直肌懸吊后退術(shù)治療水平斜視

摘要：目的觀察改良Park切口聯(lián)合直肌懸吊后退術(shù)治療共同性水平斜視的臨床效果。方法采用改良Parks結(jié)膜切口聯(lián)合內(nèi)外直肌懸吊后退術(shù)治療共同性水平斜視136例，術(shù)后隨訪3～12個月，觀察治療效果。結(jié)果136例患者中1例未達到預(yù)期效果、眼位不正，欠矯。隨訪3~12個月顯示，欠矯3例，過矯2例。所有患者術(shù)后球結(jié)膜切口對合整齊，輕度充血、水腫，術(shù)后5~7 d完全愈合，瞼裂部無明顯瘢痕。未見感染、鞏膜穿通、肌肉滑脫等并發(fā)癥。結(jié)論采用改良Parks結(jié)膜切口聯(lián)合直肌懸吊后退術(shù)在提高手術(shù)的準確性和減少手術(shù)并發(fā)癥上有諸多的優(yōu)越性。

關(guān)鍵詞：共同性水平斜視；懸吊后退術(shù)；改良Parks切口；水平直肌后退

中圖分類號：R246.82文獻標(biāo)識碼：B

傳統(tǒng)水平斜視手術(shù)將徙后的內(nèi)外直肌縫合固定在徙后處淺層鞏膜上，容易出現(xiàn)鞏膜穿孔，視網(wǎng)膜脫離，術(shù)野暴露困難等情況，術(shù)后眼位不正需再次手術(shù)。懸吊后退術(shù)作為一種斜視手術(shù)，具有手術(shù)時間短，術(shù)野暴露好，術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點，手術(shù)方法已被廣泛認同，有助于斜視手術(shù)后眼位遠期效果的穩(wěn)定，提高手術(shù)成功率。但以往懸吊后退術(shù)多采用角膜緣梯形球結(jié)膜切口，存在瞼裂處瘢痕，結(jié)膜切口開放，線結(jié)外露等缺點，改良Parks切口便克服 這些缺點，且結(jié)膜切口可不縫合，避免了兒童插線困難的情況。采用改良Park切口聯(lián)合直肌懸吊后退術(shù)治療共同性水平斜視，獲得滿意效果。

1資料與方法

1．1一般資料 選擇2009年4月~2013年7月收治的共同性外斜視者136例，男72例，女64例，年齡5～28歲；內(nèi)斜視62例，斜視度20△～70△；外斜視74例，斜視度20△～75△。手術(shù)前后檢查視力、眼球運動、眼前節(jié)及眼底，排除眼部其他疾患。遮蓋單眼1 h后采用角膜映光法、視野弧，三棱鏡遮蓋法、同視機法分別讓患者注視33 cm和5 m處的視標(biāo)，測量看遠和看近的斜視角。同視機檢查遠近雙眼單視功能。矯正術(shù)前均經(jīng)睫狀肌麻痹劑散瞳檢影，佩戴全矯鏡6個月以上。

1.2方法 114例<10歲患兒于全身麻醉下手術(shù)，其余采用表面麻醉聯(lián)合球周浸潤麻醉下手術(shù)，有雙眼視功能的間歇性外斜視術(shù)后近期過矯10△左右，無雙眼視功能者按雙眼術(shù)后正位矯正。內(nèi)直肌手術(shù)選擇鼻下方距角膜緣5 mm做平行角膜緣的弧形切口長約5 mm，外直肌手術(shù)選擇顳下方距角膜緣7 mm做平行角膜緣的弧形切口長約5 mm。剪開球結(jié)膜后垂直結(jié)膜切口剪開眼球筋膜囊直達鞏膜，用大斜視鉤自切口伸人鉤住直肌；鈍性分離球結(jié)膜及筋膜完全暴露直肌。在距肌止端2 mm處用6-0雙針可吸收縫線做雙套環(huán)縫線，自肌止端后1 mm處剪斷內(nèi)或外直肌，后退內(nèi)或外直肌，雙臂縫線自肌止點后緣斜形進針前緣出針，穿過肌止端處淺層鞏膜，入針距3～4 mm，出針距1~2 mm，針的進出口之間形成兩條長1～2 mm鞏膜淺層隧道，使雙臂線會聚成\"V\"形，尖向角膜，測量所需后退距離。按預(yù)期手術(shù)量懸掛肌肉，拉緊肌肉縫線，打一活結(jié)，觀察眼位，確認眼位正位即可結(jié)扎縫線，如不滿意可調(diào)整縫線的長短至正位后再打3個結(jié)，以免縫線滑脫。燒灼或6-0可吸收縫線縫合球結(jié)膜。局部麻醉者可術(shù)中放松或拉緊縫線調(diào)整眼位，亦可術(shù)后2 d內(nèi)調(diào)整。

圖1 改良Parks切口

圖2 直肌懸吊后退

2結(jié)果

2.1矯正的效果 136例患者中1例未達到預(yù)期效果、眼位不正，欠矯，該患者為二次手術(shù)患者，10歲以上兒童及成人均能良好配合，<10歲兒童配合較差。術(shù)后隨訪3～24個月。最終隨訪眼位結(jié)果：未調(diào)整者欠矯3例，分別欠矯-10△、-15△、-20△；過矯2例，分別過矯15△、20△，余131例正位。所有患者結(jié)膜切口均與術(shù)后5～7 d完全愈合。

2.2并發(fā)癥 12例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視，3～7 d后消失，瞼裂部無明顯瘢痕，無結(jié)膜瘢痕及結(jié)膜下囊腫，未見感染、鞏膜穿孔、眼前節(jié)缺血、引起垂直分離，肌肉滑脫等并發(fā)癥。

2.3治愈標(biāo)準 ①完全治愈：眼位正位，雙眼球運動正常，雙眼視功能正常（三級功能正?；虮日７秶。?。②基本治愈：眼位基本正位，斜視度在±10△以內(nèi)，雙眼視功能基本正常（有三級功能，比正常范圍小。）或亞正常范圍（僅有周邊融合功能）。③美容治愈：眼位基本正位，斜視度在±10△以內(nèi)，無雙眼視功能。

3討論

共同性內(nèi)或外斜視是臨床常見的斜視類型，斜視不僅影響美容，，還會引起弱視，更重要的是建立雙眼單視功能，獲得立體視覺。絕大多數(shù)從兒童時期發(fā)生，對其視功能特別是對生理和心理的發(fā)育造成不利影響。手術(shù)矯正是有效的治療手段，但對手術(shù)時機及手術(shù)方式的選擇存在爭議，Chavasse等提倡盡早手術(shù)，至少應(yīng)在2歲前，而Worth等則不提倡早期手術(shù)，認為應(yīng)在2歲以后為宜。Vov Noorden認為以下情況必須盡早手術(shù)：穩(wěn)定的大度數(shù)內(nèi)斜，內(nèi)斜視與調(diào)節(jié)無關(guān)，弱視治療后雙眼可交替注視。l～3歲是關(guān)鍵期。斜視發(fā)生的越早，建立立體視的預(yù)后越差，同時與手術(shù)年齡有關(guān)，年齡越大預(yù)后越差，這已由不少文獻報告所證實[1-3]。

改良Parks切口其實是近穹窿部的顳下或鼻下結(jié)膜切口，是傳統(tǒng)Parks切口的改良，改良Parks切口較傳統(tǒng)的結(jié)膜切口具有切口小，隱蔽，出血少，瘢痕少，手術(shù)時間短等優(yōu)點。球結(jié)膜切口對合燒灼，可不縫合。

內(nèi)或外直肌懸吊-后退術(shù)實際上是肌止端后退術(shù)的一種，是傳統(tǒng)后徙術(shù)的改變，適用于水平肌和垂直肌的減弱術(shù)，但主要用于水平斜視。影響共同性水平斜視患者手術(shù)矯正的效果的因素很多，包括：發(fā)病年齡、雙眼視力、雙眼屈光狀態(tài)、斜視的發(fā)病誘因、雙眼視功能損害的各種因素、肌肉筋膜發(fā)育的狀況、肌張力的大小、手術(shù)方案的擬定、肌肉縫線位置的測量、手術(shù)中出血、手術(shù)后粘連、手術(shù)者操作技巧等。

斜視手術(shù)量的計算仍然受到各種因素的干擾，不能單純用數(shù)學(xué)公式來決定。目前較為成熟的經(jīng)驗是直肌減弱術(shù)比直肌加強術(shù)量要大，直肌后退聯(lián)合直肌加強術(shù)比雙眼直肌后退術(shù)和雙眼直肌加強術(shù)矯正量要大。北京同仁醫(yī)院的經(jīng)驗：測量方法以三棱鏡交替遮蓋試驗測量斜視角。<40△的水平斜視采用三棱鏡計算，施行雙眼同名肌肉的后退或縮短術(shù)。>40△的水平斜視采用三棱鏡與圓周度互換的方式計算。即1°＝1.75△≈2△，將三棱鏡度換算成圓周度，再以單眼直肌后退1 mm縮短1 mm各矯正2°計算。中山眼科中心的經(jīng)驗：測量方法以弧形視野計測量斜視角，輔以三棱鏡。用圓周度計算手術(shù)量，單眼內(nèi)直肌后退或縮短1 mm矯正斜視2.5°，單眼外直肌后退1 mm矯正斜視1.5°，單眼外直肌縮短1 mm矯正斜視2°，而在外斜視中外直肌后退聯(lián)合內(nèi)直肌縮短1 mm矯正4°，而在內(nèi)斜視中內(nèi)直肌后退聯(lián)合外直肌縮短1 mm矯正5°。如果雙眼視力相近，行雙眼手術(shù)，如果雙眼視力差別較大，先行視力差眼，如仍不足，再行視力好眼[3-6]。

總之，改良Parks切口聯(lián)合直肌后退懸吊術(shù)治療共同性水平斜視，保證了手術(shù)后早期的矯正結(jié)果，并有助于眼位遠期效果的穩(wěn)定，提高了手術(shù)一次成功率，可以廣泛開展。內(nèi)或外直肌懸吊一后退技術(shù)展現(xiàn)出一個安全的、有效的新的手術(shù)方法，與傳統(tǒng)的水平直肌后徙術(shù)相比，它能縮短手術(shù)時間，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)視野暴露良好，尤其是在需要做內(nèi)或外直肌超長量后徙時，但縫線打結(jié)時一定要牢固避免滑脫。我們認為，水平直肌懸吊一后退技術(shù)是一種安全、有效的方法，可代替常規(guī)的水平直肌后徙術(shù)。

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編輯/肖慧