呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)抗生素的合理選擇的策略研究

摘要：抗生素類(lèi)藥物在現(xiàn)在臨床內(nèi)科醫(yī)學(xué)上得到了廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)界非常重要的藥物類(lèi)型之一。但近年來(lái)出現(xiàn)很多因?yàn)槭褂每股夭划?dāng)而對(duì)病情的治療不利或?qū)颊叩纳眢w健康造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，甚至威脅到患者生命，但是抗生素使用不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。因此呼吸系統(tǒng)在選擇抗生素的時(shí)候應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持謹(jǐn)慎的原剮。本文結(jié)合我院的實(shí)際情況為呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)于抗生素的合理選擇提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：抗生素；呼吸內(nèi)科；合理選擇

隨著臨床上抗生素的廣泛應(yīng)用，如何進(jìn)行合理的使用也成為目前較突出的問(wèn)題，在此將呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)抗生素的合理選擇的分類(lèi)特點(diǎn)及應(yīng)用總結(jié)如下。

臨床常用的抗生素[1]包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、多肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磺胺類(lèi)、抗結(jié)核藥、抗真菌藥及其他抗生素。

1抗生素的合理應(yīng)用原則與方法

呼吸內(nèi)科疾病中各種不同性質(zhì)的感染約占８０％～９０％，所以對(duì)于呼吸內(nèi)科醫(yī)生來(lái)講選擇使用好抗生素至關(guān)重要，使用得好將提高療效、縮短病程、減少浪費(fèi)、降低死亡率。首先在使用抗生素前，用雙氧水、鹽水或碳酸氫鈉漱口或口含華素片，初步清潔口腔，或殺滅一些口腔雜菌，然后令患者在別人的協(xié)助下拍背，將深部的痰液咳出，再作涂片檢查，培養(yǎng)，菌落，計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感藥物。使用抗生素治療肺部感染，除敏感藥物選擇外，根據(jù)藥物的特性，抗菌機(jī)制選藥至關(guān)重要。

經(jīng)驗(yàn)性選藥應(yīng)先作痰涂片檢查，可大致確定感染的病原體是G＋ 球菌或G－桿菌，這樣可以使抗生素的選擇相對(duì)具有針對(duì)性。在社會(huì)獲得性感染中，病原體以肺炎球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、厭氧菌和病毒、支原體、衣原體為主，常選用紅霉、四環(huán)素類(lèi)、青霉素G、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、林可霉素類(lèi)及第一代頭孢菌素類(lèi)。醫(yī)院內(nèi)感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G－桿菌為主和G＋球菌中的金黃色葡萄球菌及厭氧菌為主，尚有真菌、結(jié)核和非結(jié)核類(lèi)分支桿菌及少見(jiàn)的巨細(xì)胞病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)等。常用耐酸青霉素類(lèi)、廣譜青霉素類(lèi)、第一至三代頭孢菌素類(lèi)、亞胺培南、氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、萬(wàn)古霉素及抗厭氧菌藥和抗真菌藥。在經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)，應(yīng)積極開(kāi)展病原學(xué)檢查?？咕委煟砫 后，若肺炎的臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，提示選擇方案正確，繼續(xù)按原方案用藥。如若臨床表現(xiàn)無(wú)改善或病情惡化，應(yīng)調(diào)換抗感染藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感高，抗菌譜窄、價(jià)廉、低毒副反應(yīng)的藥物。如果無(wú)藥敏結(jié)果作指導(dǎo)，應(yīng)選用能控制常見(jiàn)G－桿菌、綠膿桿菌和G＋球菌的藥物，對(duì)有誤吸病史或腹腔、盆腔感染者，還應(yīng)加用抗厭氧菌藥物。

２聯(lián)合用藥與合理配伍

一般細(xì)菌感染用一種抗生素能夠控制，無(wú)需聯(lián)合用藥，但對(duì)病原菌不明的嚴(yán)重感染或患者有基礎(chǔ)疾病并發(fā)心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。聯(lián)合用藥的合理配伍應(yīng)是繁殖期殺菌劑加靜止期殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)加氨基糖苷類(lèi)，可起協(xié)同作用，靜止期殺菌劑加速效抑菌劑，如氨基糖甙類(lèi)加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，有累加協(xié)同作用。青霉素類(lèi)加頭孢菌素類(lèi)，可連續(xù)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，產(chǎn)生協(xié)同作用，速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑，如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)與β－內(nèi)酰胺類(lèi)不宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)樗傩б志鷦┛裳杆僖种萍?xì)菌蛋白質(zhì)合成而使其不能進(jìn)入繁殖期，從而導(dǎo)致繁殖期殺菌劑活性減弱，產(chǎn)生拮抗作用。

３抗生素的后效應(yīng)與給藥間隔時(shí)間

抗生素的后效應(yīng)（PAE）指高濃度藥物與細(xì)菌接觸后，隨著體內(nèi)代謝，藥物濃度逐漸降低，當(dāng)濃度低于MIC時(shí)抗菌藥物仍可持續(xù)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，這種現(xiàn)象稱為PAE。各種抗菌藥物[2]對(duì)G＋ 球菌都有不同程度的PAE。但對(duì)G－桿菌，只有氨基糖苷類(lèi)與喹諾酮類(lèi)藥物有滿意的PAE；碳青酶烯類(lèi)及第四代頭孢菌素對(duì)G－桿菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代頭孢菌素則幾乎沒(méi)有PAE?？咕幬锏耐端庨g隔時(shí)間取決于藥物的半衰期、有無(wú)PAE 及其時(shí)間長(zhǎng)短以及抗菌作用是否有濃度依賴性，原則上濃度依賴性抗生素應(yīng)將其１d 劑量集中使用，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，以提高血藥峰濃度，而時(shí)間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)病菌的MIC 時(shí)間，與血藥濃度關(guān)系不大，故其給藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間，使２４h 內(nèi)血藥濃度高于致病菌的MIC 時(shí)間至少６０％。時(shí)間依賴性抗菌藥物，代表藥物有青霉素類(lèi)，第一、二、三代頭孢菌素和氨曲南等。投藥方法應(yīng)縮短給藥間隔，最好每６～８h１ 次，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，濃度依賴性抗生素，代表藥物有氨基糖苷類(lèi)和喹諾酮類(lèi)，投藥方法應(yīng)提高血藥濃度，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間。介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物，代表藥物有碳青酶烯類(lèi)、第四代頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)等，投藥方法介于二者之間。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊榮麗，李兵兵．抗生素的合理應(yīng)用[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，２０12，27（２）:23-25.

[2]高利娥．談抗菌藥合理應(yīng)用的重要性[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，２０12，18（3）：42-43.

編輯/哈濤