非典型宮外孕的超聲診斷

摘要：目的探討非典型宮外孕超聲診斷臨床價(jià)值，提高宮外孕的超聲診斷準(zhǔn)確性。方法超聲對(duì)29例臨床可疑宮外孕進(jìn)行超聲檢查，并追蹤其結(jié)果。結(jié)果29例可疑宮外孕經(jīng)超聲檢查及復(fù)查確診為宮外孕，認(rèn)為超聲檢查對(duì)診斷宮外孕能為臨床提供重要的信息。結(jié)論應(yīng)用超聲診斷非典型性宮外孕的準(zhǔn)確率較高，具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、靈敏度及特異性較高。

關(guān)鍵詞：宮外孕；超聲診斷；臨床

凡受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕，以輸卵管妊娠最常見，是婦產(chǎn)科急癥之一。非典型宮外孕指病史、癥狀、體征不典型，無明顯的停經(jīng)史、月經(jīng)無規(guī)律、或自述已絕育，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、可有腹痛、血HCG低值，大多<750mIU、超聲檢查盆腔有時(shí)未探及明顯典型的包塊[1]。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例 29例為我院門診、住院患者，年齡20~45歲，平均 31.6 歲，均無明確停經(jīng)史，下腹痛有21例，陰道少量流血21例，下腹痛并陰道流血16例，尿HCG檢測(cè)呈陽性。

1.2方法飛利浦HDI4000彩色超聲診斷儀，頻率3.5MHZ、7.5MHZ，檢查時(shí)囑患者適度充盈膀胱，急癥者必要時(shí)經(jīng)尿道注入生理鹽水或經(jīng)陰道檢查，患者取仰臥位，經(jīng)全腹及下腹全面掃查，觀察子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、有無孕囊，雙側(cè)附件有無包塊及包塊大小形態(tài)、有無血流，盆腔有無積液及積液量。

2結(jié)果

2.1腹痛伴陰道不規(guī)則出血的16例患者中，均無明確停經(jīng)史，超聲檢查子宮腔內(nèi)未見明顯孕囊回聲，宮內(nèi)膜有不同程度的增厚，附件區(qū)可見混合性包塊，盆腔可見積液（血）、部分患者腹腔可見積液（血），考慮為宮外孕并破裂，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

2.2陰道不規(guī)則出血不伴腹痛的6例患者中，均無明確停經(jīng)史，超聲檢查宮腔內(nèi)未見明顯孕囊，宮腔內(nèi)膜增厚，附件區(qū)未見明顯孕囊。囑超聲隨診復(fù)查，附件可見不均質(zhì)的包塊，考慮為宮外孕（如圖1）。

2.3腹痛不伴陰道出血的8例患者中，超聲檢查5例經(jīng)腹超聲檢查宮腔未見明顯孕囊，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊，而經(jīng)陰道超聲附件區(qū)可見小包塊，復(fù)診確診為宮外孕（如圖2）；3 例經(jīng)腹超聲檢查附件區(qū)可見小包塊。

2.4超聲聲像圖表現(xiàn)為①發(fā)生宮外孕的患者，早期宮內(nèi)會(huì)出現(xiàn)假孕囊征象，但假孕囊的蛻膜反應(yīng)并不顯著，孕囊無典型的\"雙環(huán)征\"，且部分患者的孕囊位置是在宮腔正中。②停經(jīng)時(shí)間較短或反復(fù)出血的患者，附件包塊較小，且通常在宮底外緣或子宮后方位置，常規(guī)經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道B超檢查的圖像皆欠清晰，采取探頭略微加按壓局部可能出現(xiàn)。③超聲檢查中卵巢回聲與輸卵管妊娠包塊回聲類似，應(yīng)進(jìn)行鑒別；而宮外孕的孕囊在發(fā)育不良時(shí)又類似于萎縮的卵泡，因孕囊中的卵黃囊顯示不清。對(duì)于間質(zhì)部妊娠的超聲表現(xiàn)，一般為間質(zhì)部的形態(tài)飽滿，有偏低或者偏強(qiáng)的回聲團(tuán)塊。

另外，通過超聲彩色多普勒血流檢查，包塊內(nèi)可探及有血流信號(hào) 。脈沖多普勒血流信號(hào)皆為高速低阻血流，記錄其阻力指數(shù)RI＜0.4，可見彩色多普勒血流信號(hào)檢查非典型宮外孕的表現(xiàn)一般為包塊內(nèi)會(huì)有明顯的擴(kuò)張血管，部分患者可見為\"彩環(huán)征\"或者呈點(diǎn)、短線狀的血流，在局灶性血流豐富區(qū)或者彩環(huán)的附近會(huì)有雙向或者單向的頻譜，雙向的頻譜呈相反的楔形動(dòng)脈頻譜，單向的頻譜呈楔形高流速頻譜。

3討論

非典型性宮外孕往往無明顯的停經(jīng)史，無典型的腹痛癥狀，包塊尚未破裂時(shí)通常無明顯的積血積液，為臨床診斷帶來較大的難度，一般需要依靠臨床輔助診斷的手段，以提高臨床診斷率。非典型性宮外孕存在不同程度的易感因素：盆腔炎先天性卵管發(fā)育異常、手術(shù)后、子宮內(nèi)膜異位癥；環(huán)放置后卵管蠕動(dòng)異常；孕卵游走移行過長(zhǎng)、發(fā)育過大、不能通過輸卵管，就在該處著床（黃體在對(duì)側(cè)卵巢，提示孕卵游走）[2]。而其診斷要點(diǎn)：①超聲復(fù)查：因?yàn)榕咛グl(fā)育不良或死亡，蛻膜剝離出血反復(fù)，表現(xiàn)為卵管包塊亦不大所以反復(fù)復(fù)查很有必要，盆腔包塊不明顯時(shí)，原因胚胎死亡子宮蛻膜剝出血，包塊不能隨孕周的增大而增大。超聲診斷困難。②血B-HCG定量，24~48h后重復(fù)測(cè)定，正常早孕HCG的倍增時(shí)間為1.4~2.2d，而異常妊娠的倍增時(shí)間為3~8d。如上升趨勢(shì)并超過標(biāo)準(zhǔn)，宮內(nèi)未見孕囊，要考慮宮外孕。如下降趨勢(shì)，流產(chǎn)、異常妊娠亦可出現(xiàn)。如48h血HCG升高〈50%，要考慮異常妊娠。③血孕酮亦可判斷，宮外孕和異常妊娠者的血孕酮水平明顯降低，宮外孕＜15ng，異常妊娠者界于15~20ng。④子宮直腸窩游離液體，后穹窿穿刺抽出不凝血液，亦有幫助。⑤腹腔鏡可明確診斷并進(jìn)行治療。

應(yīng)用超聲診斷非典型性宮外孕的準(zhǔn)確率較高，具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、靈敏度及特異性較高的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于圖像欠清晰，病史不詳，不可見液性暗區(qū)和盆腔包塊，同時(shí)β-HCG檢測(cè)值明顯升高的患者，應(yīng)高度警惕宮外孕，減少誤漏診的發(fā)生，具有重要的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳常佩，陸兆齡.婦產(chǎn)科彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京：人民出版社，1998.

[2]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第四版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004.編輯/孫杰