關(guān)于乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病是一種常見多發(fā)的乳腺良性疾病。好發(fā)年齡在40歲前后，青春期及絕經(jīng)后則少見。典型表現(xiàn)是周期性乳房疼痛和觸痛，在月經(jīng)來潮前加重，乳腺常有多個大小不等結(jié)節(jié)或團塊或僅有增厚感。

1 關(guān)于命名及分型

其命名及分型未統(tǒng)一，文獻上名稱繁多，如乳腺囊性腺病，乳腺囊性增生癥，乳腺囊性病，乳腺腺病，乳腺纖維病，導管內(nèi)乳腺頭狀瘤，慢性囊性乳腺炎，囊性剝脫性上皮增生，纖維囊性病，乳腺結(jié)構(gòu)不良，乳腺增生癥，乳腺小葉增生，乳痛癥等[1]。

乳腺囊性增生病是一種與內(nèi)分泌功能紊亂密切相關(guān)的疾病，就其本質(zhì)上是一種生理增生與復舊不全造成的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂疾病，其各型的病因均與卵巢功能失調(diào)有關(guān)，可能是黃體素的減少與雌激素的相對增多，致使二者比例失調(diào)。各型都存在著管泡及間質(zhì)的不同程度的增生[2]。各型之間都有不同程度的移行病理改變。因此我們根據(jù)該病基本病理變化，以乳腺增生病命名更為合適[3]。

2 各型的臨床及病理特點

2.1主要臨床表現(xiàn)應(yīng)具備以下幾點：

2．1.1存在各種性質(zhì)的不同程度的乳房間歇性疼痛，疼痛往往有明顯的周期性，一般在月經(jīng)前開始或加重，而在月經(jīng)來潮后即減輕?？砂橛腥榘咨虻S色的乳頭溢液[4]。

2.1.2觸診可捫及乳腺組織增生的腫塊，邊界不清有觸痛，質(zhì)地比正常乳腺組織堅實，能滑動。表面較光整，有的呈顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀。如果病程長，增生的乳腺組織纖維化，腫塊可呈條索狀。用紅外線乳腺掃描儀等輔助檢查，可見乳腺組織增生的腫塊影像[5]。

2.1.3要有病理學檢查依據(jù)或細胞學檢查排除乳腺癌。

2.2各型臨床特點及病理特點

2.2.1乳痛癥型有一組182例患者[6]，此型占9例，多發(fā)生在21~25歲，平均年齡23.1歲。尤以未婚女子或已婚未育或雖已育而未授乳者多見。病程較短，一般在數(shù)周至數(shù)月平均病程3個月。突出癥狀為乳痛，可同時累及雙側(cè)乳腺，但多以一側(cè)為重，在月經(jīng)前期癥狀明顯，經(jīng)期第2d減輕。檢查時可發(fā)現(xiàn)全乳慢性結(jié)節(jié)狀病變，觸痛結(jié)節(jié)多在外上象限。其病理特點為管泡及小葉間質(zhì)輕度或中等增生，小導管輕度擴張。

2.2.2小葉增生型此型占25例，多發(fā)生于26~30歲，平均年齡27.8歲。病程在1年左右，平均病理11.5個月，常有月經(jīng)前脹痛及月經(jīng)紊亂，可觸及界限不甚清楚的肥厚腺體，表面略粗糙或僅能抓捏起一盤狀腫物，有觸痛，病理特點為小葉數(shù)目增多增大[7~9]。

2.2.3纖維腺病型此型占56例，多見于31~40歲，平均年齡33.9歲，病程在1~2年，平均病程18.2個月，35歲以后，尤其未生育者更為多見。主要以乳腺腫塊而就診，乳痛及觸痛較輕或無，與月經(jīng)周期變化的關(guān)系亦不太明顯，檢查時可捫及邊界不甚清楚，質(zhì)地柔韌的片狀腫塊及表面不光滑，大小、軟硬不等的圓形結(jié)節(jié)。病理所見：主質(zhì)與間質(zhì)均增生，小葉內(nèi)導管輕度擴張，變形萎縮，有的伴有纖維腺瘤結(jié)節(jié)[7~9]。

2.2.4纖維化型此型占28例，多發(fā)生于41~45歲，平均年齡42.5歲，病程多在2年左右，平均病程13.4個月，少數(shù)伴有月經(jīng)前乳房脹痛，檢查時可捫及不規(guī)則、界限不清、表面不光滑、質(zhì)地堅韌的腫塊，無觸痛。病理所見：間質(zhì)纖維化，小葉萎縮或消失。

2.2.5囊腫病型此型占64例，多發(fā)生于46~55歲，平均年齡47.6歲，病程2~3年，平均病程26.7個月。常表現(xiàn)為單個或數(shù)個散在的囊腫，直徑可達1~2cm，甚至3~4cm，呈張力感，若為絕經(jīng)期患者，全乳無結(jié)節(jié)或腺體增厚時，則囊腫病變更為突出，很少或不伴有月經(jīng)前乳腺脹痛。病理所見：末梢腺管和腺泡不同程度擴張，形成大小不等的囊腫樣改變，囊壁上皮不同程度地呈乳頭狀增生[7~9]。

3病因病理

其發(fā)生與女性內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，主要是黃體素水平低下而雌激素分泌過量，長期作用于乳腺組織的結(jié)果。臨床上主要表現(xiàn)為乳腺組織局部增厚，邊界不清楚的腫塊或多個大小不等的結(jié)節(jié)，早期可有隱痛或刺痛，偶見乳頭溢液。病變標本肉眼檢查可見大小不同，軟硬不一的圓形囊性結(jié)節(jié)，未切開的囊腫頂部常呈淡藍色，又稱\"藍頂蓋囊腫\"。囊腫由針尖大小到直徑2cm以上。囊內(nèi)容物可清澈透明，可呈淺黃色粘稠液，也可為乳酪樣物。囊壁可光滑，也可有乳頭狀物[10]。

4癌變問題

乳腺囊性增生病是育齡婦女常見病，有相當高的癌變率。文獻報告可占2%~4%。其中有乳腺囊性增生病的婦女比無囊性增生病者，其乳腺癌性發(fā)生率高3~4倍。經(jīng)病理檢查證實，有20%~30%的乳腺癌并發(fā)囊性增生病。付西林報告236個乳癌根治術(shù)標本進行全乳腺多次連續(xù)大切片病理學檢查，發(fā)現(xiàn)146個乳腺癌并發(fā)囊性增生病，占61.9%。囊性增生病癌變只發(fā)生于乳頭狀瘤病和乳管上皮增生兩種病變中，囊腫、腺管型腺病和上皮細胞大汗腺樣變?nèi)N病變均與癌變無關(guān)[11]。

5輔助檢查

5.1乳房的X線鉬靶照片是一種非常重要的檢查手段。X線干板相顯示有多數(shù)索條狀，斑片狀增生陰影。乳腺導管造影也是一種常用的檢查方法。乳腺囊腫穿刺造影也是X線檢查方法之一[12]。

5.2近紅外線透光檢查，操作簡便、直觀，而且對人體無害。診斷率較高。

5.3B超檢查簡便、無創(chuàng)，能準確測定腫塊大小，對鑒別乳房腫塊的性質(zhì)有一定的幫助。

5.4細針穿刺細胞學檢查，可直接明確腫塊的病理性質(zhì)，對于乳腺囊性增生病，若能發(fā)現(xiàn)大汗腺樣細胞，則有助于該病的診斷[13，14]。

5.5用胸膜活檢針鉤取組織小粒涂片，細胞標本獲取成功率高達98%，而且簡單、方便、安全，定位較正確[13，14]。

5.6活檢可直接明確診斷，并作出組織學分類。

5.7計算機體層掃描（CT），已開始應(yīng)用于乳房疾病的檢查，影像清晰，其表現(xiàn)與X線照片所見相似。

5.8核磁共振在乳腺疾病中的應(yīng)用對于區(qū)別囊性或?qū)嵸|(zhì)性腫塊有較大價值[15]。

6治療

6.1一般治療

6.1.1癥狀輕微的乳腺增生癥可不必治療，部分患者在數(shù)月至1~2年間可自行緩解。有的到絕經(jīng)期逐漸消失。

6.1.2精神治療，應(yīng)向患者說明疾病的良性性質(zhì)和不治而愈的特點，以緩解緊張恐懼情緒。情緒緊張者可用安定鎮(zhèn)靜藥物。

6.1.3乳罩托起，日夜用有較好的止痛作用。

6.1.4減少飲食脂肪的攝入。因乳痛與類脂代謝有關(guān)。

6.1.5按摩上胸部脊柱區(qū)，可緩解脹痛。

6.2中藥治療疏肝解郁，理氣活血，活血化瘀，軟堅散結(jié)，清熱解毒，可減輕疼痛。常用中藥有小金丹、烏雞白鳳丸、逍遙丸、乳痛合劑、乳結(jié)康，乳核散結(jié)片、乳癖消、平消膠囊等[16]。

6.3碘劑治療碘劑可減輕疼痛，改善癥狀。因小劑量碘劑可刺激垂體前葉，產(chǎn)生黃體生成激素，促使卵巢濾泡囊腫黃體素化，從而雌激素水平降低，并恢復卵巢的正常功能。常用5%~10%碘化鉀或蘆格氏液。

6.4調(diào)解激素水平的治療女性乳腺是性激素的重要靶器官，從青春期到更年絕經(jīng)期的幾十年一直受到以卵巢為主的影響，呈周期變化，當雌激素水平過高或黃體酮相對不足時，形成增生。激素療法不能常規(guī)應(yīng)用，只能用于癥狀嚴重者，中藥治療效果不佳的病例，并隨時觀察付作用[17]。

6.4.1溴隱亭多巴胺受體的長效激活劑，通過作用在垂體催乳細胞多巴胺受體，釋放多巴胺來直接抑制催乳細胞合成和釋放泌乳素，70%~90%可改善臨床癥狀。5mg/d共3~6個月。

6.4.2丹那唑合成雌激素，作用丘腦下部，垂體和卵巢，抑制卵巢功能，降低血清催乳素水平。200mg/d，服用2~6個月。

6.4.3三苯氧胺 合成的雌激素受體拮抗劑，與雌激素競爭受體，降低血清催乳素水平。89%患者緩解癥狀。10~20mg/d，持續(xù)3個月[18]。

6.4.4夜櫻草油：是前列腺受體，用藥后可致某些前列腺素增加并降低催乳素活性。3g/d。

6.4.5甲狀腺素 本病與甲狀腺功能失調(diào)有關(guān)，用此藥對調(diào)整激素平衡有一定作用。

6.4.6黃體酮5~10mg/d口服，在月經(jīng)末期5~10d服用，服用9~12個月。

6.4.7丙基睪丸酮，25mg/d，于月經(jīng)前10d中肌肉注射3~4d，或口服孕酮7~8d，10mg/d。

6.5其他藥物消炎痛有緩解部分病癥，維生素B6、A、E等可有一定療效，有補充激素治療不足。

7手術(shù)指征

7.1重度增生伴有多數(shù)纖維腺形成，乳頭溢液及影像檢查疑惡變。

7.2局部體征與惡性腫瘤不能鑒別而需活組織檢查。

7.3屬于乳癌高危人群，如未婚未育、有家族乳癌史者。

7.4長期藥療無效，年齡在45歲以上，出現(xiàn)在乳腺外上象限，思想負擔沉重者。

7.5術(shù)式有腫塊部區(qū)段切除或病變廣泛者做皮下全乳腺切除，切除標本常規(guī)病理檢查。

7.6乳腺增生主要是生理過程，有腫塊、乳頭溢液改變絕大多數(shù)也是良性病變，草率行全乳腺或乳房切除是不妥的，不能因恐癌心理而擴大手術(shù)范圍[19]。

7.7乳房囊性增生病本身雖屬良性病變，但由于其臨床表現(xiàn)易與乳癌相混淆，且可通過不典型增生發(fā)生癌變。因此乳房腫塊在6個月以上，年齡超過40歲者，特別是具有高危因素患者（家族史、對側(cè)乳癌），即使針吸細胞學檢查未找到癌細胞，亦應(yīng)作冰凍切片或局部切除做病理檢查[20]。

7.8由于乳腺增生癥有癌變的可能，須每3-6個月隨訪，復查患者。

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編輯/許言