如何提高對(duì)醫(yī)療文書法律作用的認(rèn)識(shí)

摘 要：醫(yī)患關(guān)系的緊張性決定了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)療文書作為一種書證在醫(yī)療糾紛處理中起著至關(guān)重要的作用。我國(guó)現(xiàn)有的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件對(duì)于病歷資料保管、書寫等提出了很高的要求，并將其區(qū)分為主觀性病歷和客觀性病歷兩種。這種分類在一定程度上妨礙了患者知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)，復(fù)印或復(fù)制、封存病歷的規(guī)定也存在一定的問題。另外，該《條例》并忽視了處方等醫(yī)療文書在協(xié)助解決醫(yī)療糾紛的重要性。這些尚需要有權(quán)部門在今后立法過程中予以考慮。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療文書；醫(yī)療糾紛；知情權(quán)；影響

近十年來，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，導(dǎo)致患者有病不能進(jìn)醫(yī)院，從醫(yī)的醫(yī)務(wù)工作者害怕從醫(yī)，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系形成惡性循環(huán)，最后將導(dǎo)致“過渡醫(yī)療”和“缺位醫(yī)療”。在醫(yī)療糾紛中醫(yī)療文書是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定是否承擔(dān)責(zé)任的重要證據(jù)，醫(yī)療文書在民事訴訟法中作為一種書證。由于醫(yī)療文書的復(fù)印和復(fù)制、封存和啟封等規(guī)定的局限及忽視了處方等醫(yī)療文書在解決醫(yī)療糾紛的重要性等不利于和諧醫(yī)患關(guān)系及解決醫(yī)療糾紛。為了有效減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，并創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系，能使衛(wèi)生事業(yè)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。為了更好的實(shí)現(xiàn)、公正的維護(hù)醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，現(xiàn)就從以下幾個(gè)方面對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行簡(jiǎn)要分析：

一、醫(yī)療文書的法律屬性和分類

1.醫(yī)療文書的法律屬性

醫(yī)療文書是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中根據(jù)患者的客觀情況所形成的以文字、符號(hào)、圖表、影象、切片、數(shù)據(jù)等能夠反映醫(yī)務(wù)人員診斷治療行為的總和。書證以書面文字、符號(hào)、圖案等內(nèi)容和涵義來證明民事案件事實(shí)的證據(jù)。醫(yī)療文書可用來證明某種醫(yī)療行為事實(shí)的依據(jù)，屬于書證的一種。醫(yī)療文書成為醫(yī)患糾紛論定是非、判明責(zé)任，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)工作者合法權(quán)益的直接證據(jù)，在法律訴訟中起著不可替代的作用。醫(yī)療材料其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實(shí)，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實(shí)，具有很強(qiáng)的針對(duì)性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療文書既可以證明醫(yī)患關(guān)系的客觀存在，又可證明整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過程，可見醫(yī)療文書的證明作用是十分明顯的。

2.醫(yī)療文書的分類

病歷資料作為各類醫(yī)療文書中最重要的原始記錄，其真實(shí)性、邏輯性及可信性在醫(yī)療糾紛中起著至關(guān)重要的作用。在此以病歷資料為例，根據(jù)《條例》規(guī)定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。

客觀性病歷資料是記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時(shí)向患者交代情況，向患者如實(shí)告知的病情、治療措施、風(fēng)險(xiǎn)等醫(yī)患溝通，患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。根據(jù)《條例》第10條的規(guī)定，客觀性病歷應(yīng)包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。而主觀性病歷資料應(yīng)包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。

主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出治療方案等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識(shí)。根據(jù)規(guī)定，患者及家屬所能復(fù)印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權(quán)利行使這項(xiàng)權(quán)利，主觀性病歷資料只能在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其提交至鑒定專家組。

二、醫(yī)療文書檔案的作用及重要性

（一）用于醫(yī)療

由于為做出正確診斷所做的詳細(xì)而全面的物理和實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)師對(duì)病情的見解和處理意見、疾病的變化、治療方案和藥物的應(yīng)用等只有借病案才能記載下來，也需要通過病案來掌握全面情況，因此病案既是臨床實(shí)踐的原始記錄，又是患者以后保健及后續(xù)治療的參考資料。在惡性腫瘤等慢性疾病的診治中，病案可以幫助醫(yī)生了解疾病發(fā)生發(fā)展和既往診治的全部情況，是正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)。

（二）用于教學(xué)

一份完整的病案，對(duì)于醫(yī)學(xué)教學(xué)來說，是一本活的教科書，它的示教意義有時(shí)超越教科書和直接檢查病人。由于完整病案反映的是從發(fā)病到治愈或死亡以及患者遠(yuǎn)期療效的隨診整個(gè)病例的全貌，能夠補(bǔ)充床頭直觀教學(xué)時(shí)學(xué)員只能了解到的整個(gè)病程中的一個(gè)階段或一個(gè)方面所帶來的不足。因此病案是更生動(dòng)的示教材料。用于科學(xué)研究病案是醫(yī)學(xué)研究重要的資料，通過積累病案不斷總結(jié)臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為科研工作提供了大量豐富可靠的資料，加快研究工作的步伐。

（三）用于醫(yī)院管理

由于病案記載了醫(yī)院各科醫(yī)療專家對(duì)各種疾病的觀察、診斷、治療方法及療效，也反映了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員為患者服務(wù)的態(tài)度和醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，因此說病案資料是計(jì)劃組織和檢查醫(yī)院工作，進(jìn)行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。我國(guó)施行的醫(yī)院等級(jí)評(píng)定中，病案質(zhì)量也是一項(xiàng)重要指標(biāo)。對(duì)醫(yī)師的作用醫(yī)師鍛煉自己做好醫(yī)療文書的書寫工作是培養(yǎng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)、堅(jiān)持獨(dú)立思考觀察分析解決問題、不斷提高自身業(yè)務(wù)水平的基本訓(xùn)練和解決困難的好辦法?！糜卺t(yī)院和疾病統(tǒng)計(jì)病案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一，很多醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)皆可從病案中取得。同時(shí)根據(jù)大量的病案資料可以進(jìn)行疾病統(tǒng)計(jì)和死因分析，研究疾病和死因分布特點(diǎn)，為疾病預(yù)防提供參考。

（四）法律作用

病案是患者病情的客觀原始記錄，一些醫(yī)療糾紛、傷殘?zhí)幚?，社?huì)上的有關(guān)訴訟案件以至某些個(gè)案調(diào)查都需要以病案記錄作為處理和判明責(zé)任的根據(jù)。在最新公布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》中，對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)提供的醫(yī)療文件的書寫、提供、使用、封存、保管等均作了明確的規(guī)定，最近，最高人民法院對(duì)醫(yī)療糾紛中舉證倒置的司法解釋更說明了醫(yī)療文書的重要性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無正當(dāng)理由未按規(guī)定提供相關(guān)資料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。\"醫(yī)療文書是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，完成整個(gè)醫(yī)療文書的書寫就體現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐的過程，利用病案對(duì)臨床實(shí)踐加以總結(jié)，又發(fā)展了醫(yī)學(xué)理論，一份病案包括了一個(gè)病人多科檢查治療的記錄，既協(xié)助解決診治上的困難，又促進(jìn)了醫(yī)學(xué)體系上的完整性。全面正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療文書的價(jià)值及重要性，才能充分發(fā)揮它的作用。利用好醫(yī)療文書取決于醫(yī)療文書本身和管理兩個(gè)方面，二者彼此呼應(yīng)，相互促進(jìn)，醫(yī)療文書資料積累越多，管理所提供的資料線索自然就越廣。因此各級(jí)醫(yī)務(wù)人員各負(fù)其責(zé)，密切協(xié)作配合才能把醫(yī)療文書檔案工作做的更好。

三、提高醫(yī)療文書法律作用的認(rèn)識(shí)

要真正提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文書作用的認(rèn)識(shí)，首先要讓廣大醫(yī)務(wù)人員理解，醫(yī)療糾紛增多是社會(huì)多方面因素的影響，是時(shí)代的產(chǎn)物。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療過錯(cuò)的裁決對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員相對(duì)有利，可以稱之為“優(yōu)待醫(yī)生期”；改革開放以后到現(xiàn)在，由于人們生活水平的提高，價(jià)值觀取向的改變，法制意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療改革的滯后，醫(yī)療過錯(cuò)的裁決增加了追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員責(zé)任的嚴(yán)厲性，可稱之為“優(yōu)待患者期”；第三個(gè)時(shí)期應(yīng)是“理解醫(yī)療期”，即人們冷靜思考之后感到無論是第一時(shí)期還是第二時(shí)期，都會(huì)對(duì)社會(huì)帶來負(fù)面影響。因此，不論是病人、醫(yī)務(wù)人員、新聞?dòng)浾哌€是法律工作者都不應(yīng)囿于自己的特殊立場(chǎng)，應(yīng)從積極的社會(huì)總體利益的廣闊角度擺正自己的位置，理解醫(yī)療工作的艱辛和它的固有的特殊規(guī)律。

在當(dāng)今“優(yōu)待患者期”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好維權(quán)和自律，既要維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，更要嚴(yán)格自律，其中包括消除上述各種錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，提高書寫質(zhì)量，發(fā)揮醫(yī)療文書的法律作用。其次要解決好“誰寫、誰看、為誰寫、為誰用”的問題。不但實(shí)習(xí)人員、進(jìn)修人員要寫，中級(jí)、高級(jí)人員也應(yīng)寫，寫完了要逐級(jí)修改簽字，不能不看。寫好醫(yī)療文書最終目的是為自己，不是為了應(yīng)付檢查。既然醫(yī)療文書不但為醫(yī)務(wù)人員自己利用，公檢法司保險(xiǎn)公司等都要查閱取證，我們沒有理由不寫好。在接待每一個(gè)病人時(shí)，要考慮到患者疾病發(fā)生有三種情況，即自發(fā)、他人意外所致和他人故意所致。因此，所有醫(yī)療文書資料將成為民事糾紛和刑事訴訟的重要依據(jù)，客觀上要求醫(yī)務(wù)人員在寫下每句話時(shí)要想一想：當(dāng)患者打官司時(shí)，我會(huì)不會(huì)贏，只有從這個(gè)高度去認(rèn)識(shí)，才能提高書寫醫(yī)療文書的自覺性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。

四、結(jié)束語

醫(yī)療文書既能反映醫(yī)護(hù)技質(zhì)量，又是患者指證醫(yī)方是否存在醫(yī)療過失行為的重要法律依據(jù)，應(yīng)予以高度重視，必須采取培訓(xùn)、監(jiān)控、案件實(shí)例教育等綜合措施切實(shí)提高醫(yī)療文書質(zhì)量，以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

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