胃腸道間質(zhì)瘤的臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）比較少見(jiàn)，是一類(lèi)胃腸道非上皮源性的間質(zhì)腫瘤，僅占全部胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，生物學(xué)行為表現(xiàn)為從潛在惡性到惡性過(guò)程。GIST癥狀隱匿，術(shù)前確診困難，生物學(xué)特性復(fù)雜，目前還沒(méi)有一個(gè)十分明確的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧性分析本院2009年1月～2013年7月收治的胃腸道間質(zhì)瘤病例的臨床及隨訪資料，探討分析GIST的臨床特點(diǎn)和影響預(yù)后的因素。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2013年7月共有95例患者確診為胃腸道間質(zhì)瘤，其中2例合并胃癌、2例合并結(jié)直腸癌，不納入本組分析。本組實(shí)際病例91例，其中男53例，女38例，平均年齡52歲。

1.2方法 91例患者均接受手術(shù)治療，其中84例為完全切除，7例姑息性手術(shù)。8例伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為8.8%（8/91），其中肝轉(zhuǎn)移5例、腹膜轉(zhuǎn)移3例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行處理。單因素分析應(yīng)用log-rank檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用Cox回歸分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較組間參數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn) 本組患者經(jīng)手術(shù)明確腫瘤發(fā)生部位，其中胃50例，小腸32例，結(jié)直腸6例，后腹膜3例。首發(fā)癥狀：38例消化道出血（占41.7%），31例腹痛或腹部不適（占34.1%），5例腹部包塊（占5.5%），3例腸梗阻（占3.3%），14例無(wú)癥狀（占15.4%）體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫瘤直徑1～20cm（平均5.7cm）。

2.2惡性程度分級(jí) 根據(jù)Fletcher等[1]提出的GIST惡性潛能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)，腫瘤直徑≤2cm、核分裂象<5/50高倍視野視為極低危險(xiǎn)性；腫瘤直徑2～5cm、核分裂象<5/50高倍視野視為低危險(xiǎn)性；腫瘤直徑<5cm，核分裂象5～10/50高倍視野或者腫瘤直徑5～10cm、核分裂象<5/50高倍視野視為中危險(xiǎn)性；腫瘤直徑>10cm、任何核分裂象，或核分裂象>10/50高倍視野、腫瘤不論大小視為高危險(xiǎn)性等。本組中8例（8.7%）為極低危險(xiǎn)性，19例（20.9%）為低危險(xiǎn)性，31例（34.1%）為中危險(xiǎn)性，33例（36.3%）為高危險(xiǎn)性。位于小腸的間質(zhì)瘤惡性潛能分級(jí)中的中高危險(xiǎn)性比率與胃間質(zhì)瘤有顯著差異。

2.3預(yù)后 本組病例末次隨訪時(shí)間為2013年9月，隨訪中位時(shí)間32個(gè)月（6～84個(gè)月），其中隨訪1年以上病例79例，3年以上病例46例，5年以上病例15例。本組病例共失訪6例，隨訪率為93.4%（85/91）。91例中1年生存率91.1%，3年生存率87.0%，5年生存率73.3%。其中胃間質(zhì)瘤患者的1、3、5年生存率分別為95.5%、93.3%、88.9%，小腸間質(zhì)瘤患者的1、3、5年生存率分別為85.7%、71.4%、40%。單因素分析顯示不同部位間質(zhì)瘤的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同惡性潛能分級(jí)的腫瘤的生存率：極低危險(xiǎn)性及低危險(xiǎn)性患者的1、3、5年生存率均為100%；中危險(xiǎn)性患者的1、3、5年生存率分別為96.3%、93.8%、80%；高危險(xiǎn)性患者的1、3、5年生存率分別為79.3%、64.3%、25%。單因素分析顯示不同惡性潛能分級(jí)的間質(zhì)瘤的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而分析不同部位的相同惡性潛能分級(jí)的間質(zhì)瘤的生存率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)手術(shù)完全切除腫瘤的患者的1、3、5年生存率分別為97.3%、93.0%、78.6%；姑息切除的患者的1、3、5年生存率分別為16.7%、0%、0%。單因素分析顯示不同手術(shù)方式的間質(zhì)瘤患者的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Cox回歸分析顯示，惡性潛能分級(jí)與腫瘤是否完全切除為影響預(yù)后的獨(dú)立因素。本組有1例行姑息性切除的患者術(shù)后服用甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)），帶瘤生存至今已21個(gè)月。

3討論

胃腸間質(zhì)瘤的概念隨著近年來(lái)分子生物學(xué)的發(fā)展結(jié)合超微結(jié)構(gòu)而逐漸明晰。目前認(rèn)為GIST的發(fā)生與c-kit基因的突變有關(guān)，c-kit基因發(fā)生功能獲得性突變，并特異性表達(dá)酪氨酸激酶受體kit蛋白（CD117），GIST中CD117的陽(yáng)性率可達(dá)85%～94%[2]，有人將CD117陽(yáng)性納入GIST的定義，并作為GIST診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。

本組病例中胃間質(zhì)瘤50例（占54.9%），小腸間質(zhì)瘤32例（占35.2%），結(jié)直腸間質(zhì)瘤6例（占6.6%），后腹膜3例（占3.3%），1年生存率91.1%，3年生存率87.0%，5年生存率73.3%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[4，5]。不同部位的間質(zhì)瘤的預(yù)后差異明顯，本組胃間質(zhì)瘤患者的3年生存率93.3%，小腸間質(zhì)瘤患者的3年生存率71.4%，單因素分析顯示胃間質(zhì)瘤與小腸間質(zhì)瘤的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而分析不同部位的相同惡性潛能分級(jí)的間質(zhì)瘤的生存率差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。位于小腸的間質(zhì)瘤惡性潛能分級(jí)中的中高危險(xiǎn)性比率與胃間質(zhì)瘤有差異，因此考慮不同部位間質(zhì)瘤之間的生存率差異是由不同部位間質(zhì)瘤的惡性分級(jí)的差異所致的。小腸間質(zhì)瘤臨床癥狀一般較胃間質(zhì)瘤不顯著，診斷較胃間質(zhì)瘤困難，就診時(shí)腫瘤體積常已較大，導(dǎo)致惡性潛能分級(jí)較高，這可能是引起不同部位間質(zhì)瘤的惡性分級(jí)的差異的原因，但本組病例數(shù)較少，還有待于大樣本病例進(jìn)一步分析。

GIST生物學(xué)特性比較復(fù)雜，腫瘤的大小以及核分裂象是目前較公認(rèn)的預(yù)后指標(biāo)，但有報(bào)道多因素分析顯示腫瘤的大小以及核分裂象都不是獨(dú)立的預(yù)后因素。在治療上需要一個(gè)指標(biāo)能準(zhǔn)確的判斷預(yù)后，但對(duì)于間質(zhì)瘤而言則相對(duì)困難。目前認(rèn)為，所有的間質(zhì)瘤均應(yīng)認(rèn)為具有潛在惡性，不能簡(jiǎn)單的以良惡性來(lái)劃分，而應(yīng)進(jìn)行惡性潛能的分級(jí)。Fletcher等[1]提出的GIST惡性潛能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)綜合腫瘤大小和核分裂象兩方面因素將間質(zhì)瘤分為4級(jí)，本組病例中極低危險(xiǎn)性和低危險(xiǎn)性患者、中危險(xiǎn)性患者、高危險(xiǎn)性患者的生存率經(jīng)單因素分析顯示不同惡性潛能分級(jí)的間質(zhì)瘤的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著危險(xiǎn)度的增高，患者的生存率明顯下降。經(jīng)多因素分析顯示惡性潛能的分級(jí)是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)后因素。因此，應(yīng)用惡性潛能分級(jí)來(lái)判斷間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后是一個(gè)科學(xué)的、簡(jiǎn)單可行的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

手術(shù)仍是目前治療間質(zhì)瘤的主要手段，本組經(jīng)手術(shù)完全切除腫瘤的患者5年生存率為78.6%，姑息切除的患者5年生存率為0，完全切除與不完全切除的患者的生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完全切除的患者可達(dá)到明顯的生存優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。目前關(guān)于手術(shù)切除的范圍并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 手術(shù)中應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、性質(zhì)、部位、患者年齡及全身狀況綜合考慮確定手術(shù)切除范圍。對(duì)于手術(shù)無(wú)法完全切除的患者，常規(guī)化療基本無(wú)效，但隨著針對(duì)酪氨酸激酶的靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼應(yīng)用于臨床，對(duì)治療手術(shù)無(wú)法切除和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者已取得了良好的效果[8]。目前隨著對(duì)GIST的生物學(xué)研究的深入，GIST的治療已從單一的外科手術(shù)治療逐步向綜合性治療轉(zhuǎn)變。

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編輯/孫杰