提高心電圖識(shí)圖能力的探索和實(shí)踐

心電圖（electrocardiogram，ECG）廣泛應(yīng)用于各種疾病的輔助診斷、手術(shù)麻醉和危重患者搶救的監(jiān)護(hù)、用藥的臨床觀察等方面。臨床上心電圖對(duì)心律失常和心肌梗死的診斷作用，目前尚無其他方法，能替代這一快捷，經(jīng)濟(jì)的檢查方法。因此，心電圖學(xué)是極其重要的基礎(chǔ)橋梁課程，是臨床醫(yī)生必須掌握的技能之一。但是由于心電生理知識(shí)的理論性過強(qiáng)，非常抽象，要求邏輯性思維和形象思維太強(qiáng)，，因此也是整個(gè)診斷學(xué)教學(xué)和臨床教學(xué)的難點(diǎn)之一[1]以致學(xué)生往往難以理解，望而生畏[2]。我院是教學(xué)單位，作者從事心電圖的帶教工作多年。在多年的心電圖帶教工作中，不斷吸取他人先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到心電圖診斷水平的提高關(guān)鍵在于識(shí)圖能力的提高，摸索出一些提高識(shí)圖能力的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，使帶教取得了良好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 從實(shí)際操作入手，實(shí)踐引導(dǎo)理論

心電圖是一門橋梁學(xué)科，綜合了電學(xué)、數(shù)學(xué)向量分析、心臟生理學(xué)、心臟解剖學(xué)和病理學(xué)等知識(shí)，這些知識(shí)抽象難學(xué)、龐雜難記。只有充分激發(fā)學(xué)生對(duì)心電圖的學(xué)習(xí)興趣，積極調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，才能避免學(xué)生對(duì)抽象的心電圖形成原理難以理解，而產(chǎn)生的畏難情緒，引導(dǎo)學(xué)生順利進(jìn)入心電圖殿堂。我們改變?cè)性诮淌抑v解心電圖原理、圖形分析、病案分析等死記硬背的模式。而是直接將學(xué)生分組進(jìn)入心電圖室，在教師的指導(dǎo)下首先給患者作心電圖[3]。做出一份合格的心電圖，親自動(dòng)手，使學(xué)習(xí)不再枯燥無味。

帶教教師在示范操作前首先向?qū)W生提出問題，心電圖機(jī)的工作原理？心電圖的導(dǎo)聯(lián)組成？如何做出合格的心電圖等等？在教師的指導(dǎo)下嚴(yán)格規(guī)范心電圖的操作，準(zhǔn)確放置12 導(dǎo)聯(lián)心電圖電極。向?qū)W生講述并演示心電圖的操作規(guī)程。教師指導(dǎo)學(xué)生基本掌握操作要領(lǐng)后，再給患者作心電圖。使學(xué)生在進(jìn)行操作和體驗(yàn)做出一份合格的心電圖過程中，深刻體會(huì)和認(rèn)識(shí)心電圖。從實(shí)踐入手，引導(dǎo)學(xué)生逐漸與理論結(jié)合，由簡(jiǎn)到繁引導(dǎo)學(xué)生順利進(jìn)入心電世界的殿堂。

2 正常心電圖入手，辨識(shí)異常情況

課堂上教師首先應(yīng)用多媒體打出典型心電圖，動(dòng)畫出四個(gè)波（P波、QRS波、T波、U波），三個(gè)段（ST段，PR段，TP段），兩個(gè)間期（PR間期，QT間期）及正常值[4]。使學(xué)生充分掌握正常心電圖，熟記各波形的正常值范圍，只有以此為基礎(chǔ)，才能辨識(shí)異常情況，對(duì)臨床心電圖做出正確診斷。為了增加趣味性，教師針對(duì)正常心電圖各波圖像及各波、段的測(cè)量方法，跟學(xué)生互動(dòng)，邊講邊提問。我們把各波比喻成人，要觀察它的高矮，胖瘦，樣子.也就是各波的振幅，時(shí)限，形態(tài)。比如：RV5振幅≤2.5mv，QRS時(shí)限<0.12s，T波的形態(tài)，兩支不對(duì)稱，先緩后陡等。使學(xué)生對(duì)繁多的數(shù)字不再感到面目猙寧。

掌握心電圖的正常值后，教師及時(shí)地講授閱讀正常心電圖的方法及步驟，設(shè)計(jì)一定的情境，激發(fā)學(xué)生的好奇心。引導(dǎo)學(xué)生自己動(dòng)手在圖上進(jìn)行，完成ECG 各波段的測(cè)量與心率的計(jì)算，每個(gè)波正常值構(gòu)建出一份正常心電圖。隨后教師依據(jù)測(cè)量過程，歸納總結(jié)出正常心電圖所遵循的規(guī)律：①P波極性，PⅡ直立，PavR倒置；②頻率60～100次/min；③P波順序發(fā)生，與QRS波有0.12～0，20s的關(guān)系；④V1～V6R波與s波的比例逐漸升高。言簡(jiǎn)意賅，便于記憶。，使學(xué)生既掌握了測(cè)量方法，又鞏固了正常值的記憶。

3 從識(shí)圖能力入手，會(huì)看圖才會(huì)做出一張合格的心電圖

教師培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀習(xí)慣，這樣可以避免容易犯的錯(cuò)誤，如閱讀心電圖前先確認(rèn)心電圖的走紙速度，標(biāo)準(zhǔn)電壓，各導(dǎo)聯(lián)是否正確連接，遵循一定的閱讀順序，首先知道心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。什么是竇性心律？心電圖上怎么看竇性心律？所以先找出P 波，觀察P 波是否規(guī)律，QRS的是否規(guī)律，再看P 波與QRS 波的關(guān)系，也就是心房、心室的節(jié)律，再判斷心房與心室的關(guān)系是否正常，P波、PR 間期、QRS波、ST段、T波、U波時(shí)限，振幅及形態(tài)。循序漸進(jìn)，這樣不容易漏診異常心電圖；此外，人的體形不一樣，心臟在心腔中的位置不一樣，臨床癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)出來的心電圖也是千差萬別，并不像教科書上的典型表現(xiàn)，只有多作圖，在做圖中做到手到、眼到、口到、心到。不要輕視做圖，會(huì)看心電圖的人，才能做一份能夠診斷的心電圖。作圖-看圖-再作圖-再看圖，循環(huán)往復(fù)，切忌在心電圖室光看書，不操作[5]。

閱圖能力培養(yǎng)首先從正常心電圖入手，熟記各波正常值的基礎(chǔ)上。閱讀各種異常心電圖，學(xué)生討論給出診斷依據(jù)后，教師對(duì)學(xué)生的討論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，然后說出結(jié)論，并進(jìn)行總結(jié)。特別是總結(jié)容易混淆的心電圖的鑒別診斷。如：V1導(dǎo)聯(lián)主波向上的五種情況-右室肥厚、右束支阻滯、A型預(yù)激、正后壁心梗、間隔支阻滯。又如寬QRS 波見于什么情況，經(jīng)過這個(gè)環(huán)節(jié)的訓(xùn)練，學(xué)生提高縱橫貫通能力，強(qiáng)化了理解和記憶，提高學(xué)生解決實(shí)際問題的能力。

4 識(shí)圖與臨床情況緊密結(jié)合，做出正確的心電圖結(jié)論

心電圖診斷報(bào)告應(yīng)緊密結(jié)合臨床，力求簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確，避免把心電圖報(bào)告寫成臨床診斷報(bào)告。也要避免以圖論圖，最終要達(dá)到以圖論病。當(dāng)學(xué)生基本掌握了正常心電圖的表現(xiàn)和異常心電圖的特點(diǎn)。在作圖的過程中教師要有意識(shí)的引導(dǎo)學(xué)生看顯示屏，如有異常，要問診，看體型。并要鑒別是否是正常變異，如需要?jiǎng)t要加做導(dǎo)聯(lián)。例如：有下壁心肌梗死，須做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，單純Ⅲ有病理性Q波，需要做吸氣后心電圖，以區(qū)分是下壁心肌梗死造成的Q波，還是位置性Q波。作圖是為心電診斷打下良好基礎(chǔ)?，F(xiàn)在很多醫(yī)院心電與全院HIS網(wǎng)相連，可以調(diào)閱病例及查看實(shí)驗(yàn)室檢查。驗(yàn)證你的診斷。作圖，識(shí)圖與臨床情況緊密結(jié)合，做出正確的心電圖結(jié)論。有一位到醫(yī)院查體的男士，38歲。作完心電圖后，在閱圖時(shí)學(xué)生們很自信地診斷為正常心電圖。但教員閱圖后發(fā)現(xiàn)QT間期縮短，T波基底部增寬，考慮高血鈣所致的心電圖改變，建議查電解質(zhì)。經(jīng)在HIS網(wǎng)上調(diào)閱病例，臨床診斷是甲狀旁缐功能亢進(jìn)所致的高血鈣。心電與臨床互動(dòng)，心電為臨床醫(yī)生提供診斷依據(jù)。臨床驗(yàn)證心電診斷。讓學(xué)生們感覺到心電的神奇。喜歡心電圖，才能學(xué)好心電圖[6]。

5 理論聯(lián)系實(shí)際提高識(shí)圖能力

學(xué)習(xí)心電圖，不僅要知其然，還要知其所以然。只有充分掌握了理論知識(shí)，才能更好的提高識(shí)圖能力，真正提高心電圖診斷的水平。所以在掌握了心電圖操作、正常心電圖和異常心電圖的初步判定后，逐漸加強(qiáng)理論的知識(shí)。在介紹ECG 導(dǎo)聯(lián)體系時(shí)，結(jié)合心臟解剖使ECG 導(dǎo)聯(lián)體系和導(dǎo)聯(lián)方向關(guān)系更為直觀[7]。講解心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，先復(fù)習(xí)竇房結(jié)的解剖位置特點(diǎn)，學(xué)生更容易理解竇性心律特點(diǎn)，明白竇性心律心房的除極是從右上向左下的過程，與AVR導(dǎo)聯(lián)基本相反， P 波倒置。與Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)方向基本一致，在上述導(dǎo)聯(lián)上P 波直立。逆?zhèn)魃先サ男姆考?dòng)，其方向與Ⅱ、Ⅲ、AVF 導(dǎo)聯(lián)相反，是由下方向上方進(jìn)行， 因而在這些導(dǎo)聯(lián)上P波是向下的。

對(duì)于容易混淆的ECG，教師引導(dǎo)學(xué)生討論找出其異同點(diǎn)進(jìn)行比較鑒別。左、右心房肥大都是P波發(fā)生改變，根據(jù)右心房在前，左心房在后，可直觀顯示，右心房肥大主要影響電壓，出現(xiàn)電壓增高。如左心房肥大主要影響時(shí)間，出現(xiàn)時(shí)間延長(zhǎng)：讓學(xué)生在討論、歸納和總結(jié)過程中，在頭腦對(duì)ECG 形成一個(gè)完整而清晰的印象。

總之，心電圖的教學(xué)，要讓學(xué)生親自動(dòng)手，參與到實(shí)際工作中去。把書本知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床工作中，讓學(xué)生覺得有用。運(yùn)用多媒體教學(xué)，讓學(xué)生覺得有趣。報(bào)告與臨床結(jié)合，讓學(xué)生覺得神奇。讓臨床醫(yī)學(xué)生在心電醫(yī)生的培訓(xùn)下，精通心電圖，為挽救患者的生命盡一份力量[8]。

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編輯/蘇小梅