甲氨蝶呤多次給藥法與單次給藥法治療輸卵管妊娠的療效觀察

摘要：目的 探討甲氨蝶呤（MTX）治療輸卵管妊娠不同給藥方案的療效。方法 選擇2012年3月～2013年2月在新都區(qū)人民醫(yī)院治療的90例異位妊娠患者，隨機(jī)分為給藥1組和給藥2組，其中1組48例，采用MTX 0.4mg/kg·d，多次肌內(nèi)注射治療；2組42例，采用MTX 50mg/m2單次用藥，靜脈滴注治療，比較兩組的成功率、重復(fù)給藥率及副作用情況。結(jié)果 給藥1組有41例治療成功，成功率85.4%，給藥2組38例治療成功，成功率90.5%，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肝腎功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)等副作用上，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。結(jié)論 甲氨蝶呤多次給藥法與單次給藥治療異位妊娠成功率達(dá)80%以上，單次給藥方案簡(jiǎn)單且與多次給藥法療效相近，可考慮作為首選療法。

關(guān)鍵詞：輸卵管；妊娠；甲氨蝶呤

受精卵在子宮體腔外著床稱為異位妊娠，輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右。近年來(lái)隨著血-hCG放射免疫測(cè)定敏感性的提高以及陰道超聲的廣泛應(yīng)用，異位妊娠得到了更早的診斷和處理，提高了患者的存活率和生育保留能力。異位妊娠的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。甲氨蝶呤（MTX）是一種抗葉酸藥物，它經(jīng)濟(jì)、有效，是治療早期輸卵管妊娠的首選藥物，但全身MTX治療存在潛在副作用，因此選擇療效確切且副反應(yīng)少的有效給藥方案是臨床上值得探討的問(wèn)題?，F(xiàn)將我院采用甲氨蝶呤的兩種給藥方法治療未破裂型輸卵管妊娠（輸卵管妊娠）的療效及副作用，分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月～2013年2月我院婦科收治的90例異位妊娠患者， 根據(jù)病史、體征、血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）、陰道超聲檢查，診斷為輸卵管妊娠，同時(shí)符合下列藥物治療條件[1]：①無(wú)藥物治療禁忌；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；③妊娠囊直徑直徑≤4cm，未破裂；④血 hCG<2000 IU/L；⑤無(wú)明顯內(nèi)出血。

1.2方法 隨機(jī)分組，1組： MTX 0.4mg/kg·d，分肌內(nèi)注射，5d為一療程，每隔1d應(yīng)用四氫葉酸減毒，以對(duì)抗甲氨蝶呤對(duì)正常細(xì)胞的細(xì)胞毒作用；2組：50mg/m2單次用藥，靜脈滴注。首次MTX治療后4～7d，血hCG下降少于治療前15%為重復(fù)MTX治療的指征[1]；治療期間病情無(wú)改善，出現(xiàn)急性腹痛或輸卵管破裂需手術(shù)治療則為藥物治療失敗[1]。各組患者的臨床資料見(jiàn)表1。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間及治療前血hCG及陰道超聲檢查輸卵管直徑等指標(biāo)比較，差異均無(wú)顯著性（P>0.05）。

1.3研究指標(biāo) 本課題的研究指標(biāo)為：①成功率，即應(yīng)用MTX后血hCG下降并持續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效[1]；②重復(fù)給藥率；③副作用發(fā)生率，副作用包括血小板下降、白細(xì)胞下降、肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高（>50 U/L）、嘔吐等；④治療后每4～7 d復(fù)查1次血hCG及血常規(guī)、肝腎功能、陰道超聲檢查。

1.4資料統(tǒng)計(jì)與處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1 MTX治療成功率 1組治療成功率85.4%，2組治療成功率為90.5% ，兩組比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.2 MTX治療重復(fù)給藥率 1組重復(fù)給藥率25.1%，2組重復(fù)給藥率21.3%，兩組比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05）。

2.3 副作用發(fā)生率 MTX治療后90名患者中共有9例患者ALT升高， 白細(xì)胞下降4例、血小板下降2例、嘔吐5例，兩組比較，上述各指標(biāo)差異無(wú)顯著性（P>0.05），見(jiàn)表2。

3討論

3.1甲氨蝶呤的作用機(jī)制及適宜人群 隨著診斷技術(shù)敏感性的提高，異位妊娠得以早期診斷，保守治療已成為異位妊娠的常規(guī)治療方法[2]，全身用藥常用甲氨蝶（MTX）。MTX是抗葉酸類抗代謝藥物，與二氫葉酸還原酶結(jié)合，抑制二氫葉酸還原酶活性，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤與嘧啶的合成，干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成。MTX影響細(xì)胞增殖活躍的組織，如骨髓組織、口腔和腸道粘膜、呼吸系統(tǒng)上皮組織、惡性細(xì)胞和胚胎滋養(yǎng)層組織。應(yīng)用MTX治療宮外孕的治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛。隨機(jī)試驗(yàn)顯示全身使用MTX和腹腔鏡下保留輸卵管手術(shù)在輸卵管保留、輸卵管通暢、重復(fù)性異位妊娠和未來(lái)妊娠方面無(wú)明顯差異。MTX藥物治療后需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)hCG來(lái)確定絨毛活性，hCG水平最初可能較治療前有所升高，然后會(huì)進(jìn)行性的下降，直到未懷孕前的水平。從MTX治療后的4～7d，hCG水平未能降低至少15%考慮治療失敗，需要重復(fù)MTX治療或手術(shù)干預(yù)。因此MTX治療的患者必須要有良好的依從性，能進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。因?yàn)镸TX能影響所有體內(nèi)的能快速分裂的組織，包括骨髓、胃腸道粘膜和呼吸上皮，因此它不能用于有血液系統(tǒng)惡病質(zhì)、胃腸道疾病活躍期和呼吸系統(tǒng)疾病的患者。MTX對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性，通過(guò)腎臟進(jìn)行排泄，因此不能用于肝臟或腎臟疾病患者。

3.2甲氨蝶呤的治療方案及副作用 MTX的給藥方法主要為單次肌肉注射、5d肌內(nèi)注射、超聲波下引導(dǎo)下直接注入輸卵管妊娠囊內(nèi)。近年來(lái)MTX新的用法也在臨床上使用，例如MTX 100 mg靜脈推注、MTX 100 mg分5d靜脈推注或5 d肌內(nèi)注射、MTX 75 mg靜脈推注及75 mg肌內(nèi)注射[3]，以及MTX與米非司酮聯(lián)合治療[4]等。MTX治療成功率主要依賴于治療的劑量、孕周和HCG水平，其中治療前血hCG水平是最重要的預(yù)后因素，有研究人員認(rèn)為給藥方法也與治療是否成功有關(guān)。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為75 mg MTX單次用藥、經(jīng)靜脈注射途徑治療的療效最好[3]，而本次研究結(jié)果表明， MTX 0.4mg/kg.d、多次肌內(nèi)注射治療及MTX 50mg/m2單次用藥、靜脈滴注治療的療效相似（P>0.05）。

在藥物副作用方面，MTX對(duì)消化道黏膜上皮、肝細(xì)胞、血細(xì)胞等增殖較快的正常細(xì)胞均有抑制作用，其副作用主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、ALT異常、白細(xì)胞降低或血小板減少、口腔黏膜損害等。MTX副作用是劑量、治療時(shí)間依賴性的，肝酶升高可在能多次給藥方案時(shí)出現(xiàn)，停止使用MTX或者增加四氫葉酸解毒的劑量就會(huì)好轉(zhuǎn)，在治療宮外孕的劑量下脫發(fā)是很少見(jiàn)的副反應(yīng)。上述這些副反應(yīng)一般是暫時(shí)性的，但可能影響重復(fù)給藥的時(shí)間，可能增加住院時(shí)間及增加治療費(fèi)用，治療期間應(yīng)建議患者避免使用葉酸增補(bǔ)劑、非甾體類抗炎藥物、酒精，避免陽(yáng)光照射，限制性生活或強(qiáng)烈的體育運(yùn)動(dòng)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，MTX的給藥方法也與副反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示甲氨蝶呤單次用藥與多次給藥副作用相似（P>0.05），但單次用藥方案簡(jiǎn)單且不需要四氫葉酸解毒，故可考慮作為首選的給藥方案。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/申磊