ICU重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性的現(xiàn)狀及研究進展

摘要：重癥患者轉(zhuǎn)運是ICU病房的重要工作之一，而轉(zhuǎn)運途中由于病情特殊性，具有較大的潛在危險性。加之條件限制可能發(fā)生各類風(fēng)險事件，導(dǎo)致ICU 患者的生命體征輕度至重度的改變， 且可造成不同程度的并發(fā)癥，甚至死亡[1-3]。由此可見，ICU 患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運其救治效果機會和風(fēng)險是并存的。為規(guī)范重癥患者轉(zhuǎn)運過程，提高轉(zhuǎn)運安全性，減少不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)將急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)狀及進展綜述如下。

關(guān)鍵詞：ICU；院內(nèi)轉(zhuǎn)運；安全護理

重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是為診斷性檢查、進行監(jiān)護室內(nèi)無法完成的治療或操作和急診手術(shù)。轉(zhuǎn)運分為院內(nèi)轉(zhuǎn)運及院際轉(zhuǎn)運。院內(nèi)轉(zhuǎn)運（intra-hospital transport，INT）對于需要持續(xù)監(jiān)護或生命體征維持的ICU患者來說，隱藏著許多危及患者生命的安全隱患[4]。Kanter 等人報道院內(nèi)轉(zhuǎn)運能增加監(jiān)護患者的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運的患者死亡率比正常組高9.6%[5]。為了提高安全轉(zhuǎn)運，使醫(yī)護人員有統(tǒng)一的認(rèn)識，現(xiàn)將對危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)狀及進展整理如下。

1 轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備

1.1轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估 重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運重新識別和對于風(fēng)險的預(yù)評估，科學(xué)的進行分析存在的護理安全隱患，是保障轉(zhuǎn)運安全的重要舉措[6]。轉(zhuǎn)運風(fēng)險包括：循環(huán)不穩(wěn)定；呼吸功能不穩(wěn)定；管道意外風(fēng)險；意外受傷；潛在糾紛等。在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運前應(yīng)醫(yī)護合作共同評估危重癥患者轉(zhuǎn)運時可能發(fā)生的并發(fā)癥[7-8]。權(quán)衡外出診療的可行性和必要性。隨后，醫(yī)師應(yīng)將轉(zhuǎn)運的風(fēng)險、流程及注意事項告知家屬，取得家屬的知情同意并簽字，簽字后方可實施轉(zhuǎn)運。并建議患者轉(zhuǎn)運途中家屬陪同。

1.2陪同人員的準(zhǔn)備 有學(xué)者指出高達83%的嚴(yán)重轉(zhuǎn)運并發(fā)癥由人為因素導(dǎo)致，因此對參與轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員應(yīng)有嚴(yán)格要求[9]。轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運能力的醫(yī)護人員實施。轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備。根據(jù)\"危重患者轉(zhuǎn)運評估單\"要求，確定轉(zhuǎn)運人數(shù)[10]。3人轉(zhuǎn)運原則：患者生命體征穩(wěn)定，嚴(yán)重癥狀得到控制；患者評分大于50分，需1名護士、1名醫(yī)生、1名護工；4人轉(zhuǎn)運原則：患者嚴(yán)重癥狀得到控制，需嚴(yán)密觀察呼吸、血流動力學(xué)，需要進行機械通氣治療；患者評分40～49分，需2名護士、1名醫(yī)生、1名護工；5人轉(zhuǎn)運原則：患者目前生命體征穩(wěn)定，但隨時會發(fā)生病情變化，需嚴(yán)密觀察呼吸、血流動力學(xué)，需要進行機械通氣治療，應(yīng)用主動脈球囊反搏器或安裝人工心臟起搏器；患者評分低于40分，需護士2名、醫(yī)生2名、護工1名兩人陪同轉(zhuǎn)運，至少有1名具備重癥護理資格的護士，并可根據(jù)病情需要配備醫(yī)生或其他專業(yè)人員（如呼吸治療師、普通登記護士等）。必須由1名ICU 醫(yī)師或接受過氣道管理、高級生命支持的醫(yī)師參與轉(zhuǎn)運。負(fù)責(zé)人由較高資歷的醫(yī)生擔(dān)任。轉(zhuǎn)運過程中所有的決策由負(fù)責(zé)人員做出。

1.3轉(zhuǎn)運設(shè)備與藥品準(zhǔn)備

1.3.1轉(zhuǎn)運設(shè)備 保證各種儀器設(shè)備性能良好， 是保證轉(zhuǎn)運成功的重要因素[11]，所有的電子設(shè)備都應(yīng)能提供電池驅(qū)動并保證充足的電量。醫(yī)護人員應(yīng)預(yù)評估所有的轉(zhuǎn)運設(shè)備是否能夠通過轉(zhuǎn)運途中的電梯、門廊等通道。常規(guī)攜帶的轉(zhuǎn)運設(shè)備應(yīng)包括：監(jiān)護儀、便攜式呼吸機、微量泵、氧氣瓶、負(fù)壓裝置、簡易人工呼吸器等。有條件的醫(yī)院應(yīng)使用專業(yè)轉(zhuǎn)運床，因為普通轉(zhuǎn)運床已不能安全固定所攜帶的醫(yī)療設(shè)備，不能滿足轉(zhuǎn)運的需求。

1.3.2轉(zhuǎn)運藥物 轉(zhuǎn)運藥物配備強調(diào)以緊急搶救復(fù)蘇時及維持生命體征平穩(wěn)的用藥為主。基本復(fù)蘇藥品如腎上腺、阿托品和抗心律失常藥是必備藥品。特殊情況下，應(yīng)攜帶鎮(zhèn)靜或麻醉止痛藥。此外， 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況攜帶不同的應(yīng)急藥物。

1.4患者的準(zhǔn)備

1.4.1患者的正確身份識別：是否佩戴身份腕帶，清醒患者應(yīng)行轉(zhuǎn)運前解釋安慰。

1.4.2氣道安全性的評估與準(zhǔn)備

1.4.2.1對于高風(fēng)險的患者，為確保氣道的通暢，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前積極建立人工氣道。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。但盡可能保留自主呼吸。

1.4.2.2對于已經(jīng)建立人工氣道的應(yīng)仔細(xì)檢查氣管插管深度并妥善固定，做好刻度標(biāo)識。

1.4.2.3保持氣道的通暢，充分吸凈口咽、鼻及氣道內(nèi)的分泌物。推薦轉(zhuǎn)運途中使用密閉式吸痰管，以減少氣道開放的頻率及吸痰時佩戴無菌手套的附加時間。

1.4.2.4換用便攜式呼吸機應(yīng)將呼吸機支持條件調(diào)節(jié)至以前相同水平，如果便攜式呼吸機達到轉(zhuǎn)運前通氣條件，應(yīng)在轉(zhuǎn)運前對患者試行替代參數(shù)通氣。

1.4.2.5無人工氣道的患者，備口咽通氣道和簡易呼吸球囊。

1.4.3靜脈通道的準(zhǔn)備 危重患者應(yīng)在轉(zhuǎn)運前保證至少兩個靜脈通道，循環(huán)不穩(wěn)定的患者需要血管活性藥物維持患者循環(huán)功能。需進行加強CT治療的患者，應(yīng)備一個抗高壓靜脈通道。

1.4.4相關(guān)病情的預(yù)處理 轉(zhuǎn)運前應(yīng)對原發(fā)疾病進行有針對性的預(yù)處理[12]，如：顱內(nèi)高壓需經(jīng)適當(dāng)降低顱內(nèi)壓處理方可轉(zhuǎn)運；腸梗阻和機械通氣的患者需要安置胃管；脊髓損傷的患者應(yīng)使用頸托保護，并防止心率減慢靜脈滴注異丙腎上腺素稀釋液。躁動患者應(yīng)根據(jù)病情處理導(dǎo)致躁動的原因，正確使用鎮(zhèn)靜劑以避免加重缺氧、意外拔管、掙脫靜脈留置針和測壓管道等，保證轉(zhuǎn)運車有護欄，行保護性約束。

1.5綠色通道準(zhǔn)備 高效、安全的工作流程會增加患者及家屬的信任和滿意度[13]。轉(zhuǎn)運前， ICU 負(fù)責(zé)外聯(lián)的護理人員要提前預(yù)約相關(guān)檢查或治療科室，出發(fā)前再次打電話確認(rèn)，以確保安全。轉(zhuǎn)運人員要規(guī)劃所走的路線，走最便捷通暢的通道，盡量縮短途中所用時間。

2 轉(zhuǎn)運中的監(jiān)測與護理

2.1轉(zhuǎn)運途中護士要通過望、問、觸、聽進行有效的病情觀察，重點觀察呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。注意監(jiān)測重要的原發(fā)病和并發(fā)癥的變化。清醒患者應(yīng)關(guān)注患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理?；杳曰颊叱P(guān)注生命體征外還應(yīng)觀察原發(fā)疾病的?？撇∏樽兓?。對危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運進行護理干預(yù)，力爭在轉(zhuǎn)運過程中做到\"快\"、\"穩(wěn)\"、\"變\"、\"護\"[14]。快：轉(zhuǎn)運過程中要快速，盡可能減少轉(zhuǎn)運時間，最大限度減少患者的發(fā)病幾率；穩(wěn)：轉(zhuǎn)運過程要穩(wěn)當(dāng)，病情不穩(wěn)時不轉(zhuǎn)運，環(huán)境不穩(wěn)時不轉(zhuǎn)運，確保轉(zhuǎn)運過程中不出現(xiàn)其他意外情況；變：必須制訂靈活多變的預(yù)防和急救措施，做好人員、器材、藥品的充分準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運途中保持監(jiān)護與搶救措施不間斷，對可能發(fā)生的各種意外做好應(yīng)對措施；護：轉(zhuǎn)運過程中對護理的要求，護理措施的實施必須果斷有效。因轉(zhuǎn)運途中的顛簸引起肢體活動影響無創(chuàng)血壓的準(zhǔn)確性，條件允許盡可能使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測。轉(zhuǎn)運期間的治療水平應(yīng)確保患者生命安全，盡可能降低轉(zhuǎn)運過程對原有監(jiān)測治療的影響。轉(zhuǎn)運途中，除嚴(yán)密觀察病情變化外，護送人員必須重點關(guān)注維持患者有效呼吸、循環(huán)的管道，根據(jù)國內(nèi)文獻報道，危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運因管道護理不當(dāng)發(fā)生的不良事件數(shù)量多，甚至威脅生命。保證各引流管通暢。妥善固定，安全放置，管道長短適宜，防止因患者煩躁及體位變化發(fā)生脫落。防止管道扭曲、受壓、堵塞等，必要時可采用約束帶交叉固定[15]。

2.2并發(fā)癥的處理 轉(zhuǎn)運途中若患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)護人員應(yīng)沉著冷靜，就地?fù)尵?，采取相?yīng)應(yīng)急處理措施，并與科室聯(lián)系或?qū)で缶徒剖規(guī)椭瑫r安慰患者，消除患者及家屬的緊張情緒。院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件主要包括：循環(huán)系統(tǒng)：嚴(yán)重低血壓或高血壓、心律失常、心臟卒中；呼吸系統(tǒng)：嚴(yán)重低氧血癥、支氣管痙攣、氣胸/氣壓傷、插管脫出、人一機對抗；神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安、顱內(nèi)壓升高等。出現(xiàn)心跳呼吸驟停：立即行緊急心肺復(fù)蘇術(shù)，糾正缺氧，糾正酸堿平衡紊亂；呼吸困難、SPO2下降：密切觀察患者呼吸情況，根據(jù)呼吸機報警原因，正確調(diào)節(jié)呼吸機各參數(shù)，痰液堵塞致通氣不足者，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，清除口腔分泌物，適當(dāng)調(diào)高呼吸機氧濃度；建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用急救藥物；顱內(nèi)壓增高：遵醫(yī)囑予20%甘露醇快速靜滴降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，控制高血壓。

2.3轉(zhuǎn)運記錄 轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為都需要全程記錄。護理記錄十分有助于轉(zhuǎn)運護士判斷患者在轉(zhuǎn)運過程中的病情變化，記錄內(nèi)容包括患者的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)值， 意識活動狀態(tài)， 檢查或治療期間情況等。對于轉(zhuǎn)運過程中的意外發(fā)生的救治也應(yīng)描述。為了減少轉(zhuǎn)運途中文字方面的做工，鄭惠芳[16]等設(shè)計了\" 危重患者交接核查表\"， 采用打勾的形式， 減少文字性描述。提高了工作效率。

3 轉(zhuǎn)運后交接

危重患者順利達到轉(zhuǎn)運目的地后，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員應(yīng)對整個轉(zhuǎn)運過程及病情進行交接。以落實治療的連續(xù)性。體現(xiàn)\" 無縫隙醫(yī)療\"，保障了醫(yī)療護理安全。

4 展望

目前\"轉(zhuǎn)運醫(yī)學(xué)\"已成為涵蓋了重癥患者搬運和轉(zhuǎn)運各方面的專業(yè)術(shù)語，轉(zhuǎn)運醫(yī)學(xué)也越來越受到重視。正如北京協(xié)和醫(yī)院劉大為教授所說：在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，移動ICU早已不是多年前的一個夢想，現(xiàn)已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)人員應(yīng)該認(rèn)真組織、建設(shè)和落實的具體工作[17]。隨著轉(zhuǎn)運硬件的升級，安全轉(zhuǎn)運體系亦將不斷得到拓展，但國內(nèi)護理工作面臨的問題是轉(zhuǎn)運護理指揮系統(tǒng)的建立、轉(zhuǎn)運護理理論和技術(shù)的研究、護理轉(zhuǎn)運流程的建立、護士對于各種危急事件的緊急處理能力的培訓(xùn)等等， 這些都是我們面臨的挑戰(zhàn)。

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編輯/哈濤