面罩吸入七氟烷在腰—硬聯(lián)合麻醉下子宮切除術(shù)中應(yīng)用

椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)患者，常有焦慮、緊張和術(shù)中知曉，椎管內(nèi)麻醉雖有一定鎮(zhèn)靜作用[1]，但不強(qiáng)烈，術(shù)中患者依然可以知曉。因此在科學(xué)的監(jiān)測(cè)下適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是非常必要的。靜脈給予咪達(dá)唑侖是常用方法，但有鎮(zhèn)靜深度不容易控制等缺點(diǎn)。七氟醚廣泛用于臨床麻醉，能提供有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和一定肌松作用，但用于椎管內(nèi)麻醉中鎮(zhèn)靜臨床少有報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料 40例擇期行子宮切除術(shù)患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～65歲，身高154～176 cm，體重49～67 Kg。排除患有精神疾病、心臟疾病、呼吸道疾病、聽(tīng)力障礙、氣道管理困難（張口困難、張口度小、頜面部畸形等）、椎管內(nèi)麻醉禁忌、婦科惡性腫瘤等患者，無(wú)服用抗精神病和鎮(zhèn)靜催眠藥物史。隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組兩組。

1.2麻醉與監(jiān)測(cè) 患者術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0、1 g和阿托品0.5 mg。入手術(shù)室開(kāi)放上肢靜脈通道。選擇L3～4行腰-硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥0.5%布比卡因2.5 mL，術(shù)中間隔1 h硬膜外追加利多卡因-布比卡因（2∶1）混合液5～8 mL，維持麻醉，調(diào)整麻醉平面至T6。對(duì)照組靜脈注射咪達(dá)唑侖50 ug/Kg，追加0.5 mg/次，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)；觀察組采用面罩肺活量吸入法誘導(dǎo)，即吸入前用七氟醚充滿呼吸回路，七氟醚起始濃度8%，氧流量5 L/min，睫毛反射消失后，置入口咽通氣道，逐步降低吸入濃度至目標(biāo)鎮(zhèn)靜值、氧流量調(diào)到2 L/min，保留自主呼吸，維持期調(diào)節(jié)七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%。確保氣道通暢及密閉性。監(jiān)測(cè)ECG、SPO2、MAP、RR，采用A-line監(jiān)測(cè)儀（Danmeter A/S，版本1.6。丹麥）監(jiān)測(cè)AAI。采用改良的OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度（0分，對(duì)擠壓三角肌無(wú)反應(yīng)；1分，僅對(duì)擠壓三角肌有反應(yīng)；2分，對(duì)大聲無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)輕拍有反應(yīng)即意識(shí)消失；3分，對(duì)大聲呼喊有反應(yīng)；4分，對(duì)正常呼喚反應(yīng)遲鈍；5分，對(duì)正常呼喚反應(yīng)迅速）。鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為OAA/S評(píng)分2～3分，AAI值30～40。記錄入室（T1）、麻醉平面達(dá)T6（T2）、鎮(zhèn)靜后2 min（T3）、10 min（T4）、30 min（T5）、清醒時(shí)（T6）和出室前（T7）時(shí)MAP、HR、SpO2、RR。記錄術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物總量、達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間；發(fā)生煩躁、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，術(shù)后24 h隨訪術(shù)中遺忘程度[2]（1級(jí)，對(duì)器械操作聲、醫(yī)務(wù)人員對(duì)話或手術(shù)不適感能正確回憶；2級(jí)，經(jīng)提示部分回憶，為不完全遺忘；3級(jí)，經(jīng)提示也不能回憶，為完全遺忘）和滿意度（1級(jí)，不滿意；2級(jí)，滿意；3級(jí)，非常滿意）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組患者的年齡、身高、體重?zé)o顯著性差異，均在腰-硬聯(lián)合麻醉下2 h內(nèi)完成手術(shù)。觀察組T3時(shí)點(diǎn)MAP明顯低于對(duì)照組，T4、T5時(shí)對(duì)照組MAP明顯低于觀察組（P<0.05），余各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

對(duì)照組咪達(dá)唑侖總量（5.25±0.55）mg，追加（3.1±0.2）次，達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間（8.9±3.5）min，蘇醒時(shí)間（8.5±0.7）；觀察組七氟醚總量（16.9±3.8）ml，達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間（1.7±0.5）min，蘇醒時(shí)間（3.2±0.9），達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間、蘇醒時(shí)間，兩組之間有顯著性差異，麻醉滿意率觀察組明顯高于對(duì)照組，煩躁、呼吸抑制，對(duì)照組發(fā)生率明顯高于觀察組（P<0.05）。其他不良反應(yīng)的發(fā)生率、遺忘程度達(dá)到2～3級(jí)的發(fā)生率，無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表2。

3討論

子宮切除術(shù)多在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)，多不能提供鎮(zhèn)靜和防止術(shù)中知曉，而有研究[3]發(fā)現(xiàn)女性患者發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此給予安全有效的鎮(zhèn)靜尤為重要。靜脈鎮(zhèn)靜較多應(yīng)用，其存在一定的不足。咪達(dá)唑侖有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，能有效避免術(shù)中記憶。但是，筆者觀察到在使用推薦劑量2.5～3 mg就出現(xiàn)呼吸、循環(huán)抑制，靜脈注射咪達(dá)唑侖的患者，在術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)、呼吸有明顯抑制，有3例出現(xiàn)術(shù)中躁動(dòng)，且為達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜，需要反復(fù)追加咪達(dá)唑侖，常需10 min左右才能達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，這樣常需要較大劑量的藥物，術(shù)后常常發(fā)生過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡、無(wú)力等并發(fā)癥。

七氟醚的血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，無(wú)刺激性氣味、具有在體內(nèi)代謝率低、蘇醒快等特點(diǎn)，常用于小兒和成人的麻醉誘導(dǎo)和維持。有呼吸和循環(huán)穩(wěn)定、麻醉恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。筆者在腰-硬聯(lián)合麻醉下吸人低濃度的七氟醚鎮(zhèn)靜，資料顯示七氟醚高濃度吸人誘導(dǎo)后，再降低濃度，七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%能提供有效的鎮(zhèn)靜，達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)間短，一般2 min左右，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)明顯呼吸抑制，且鎮(zhèn)靜效果確切，無(wú)1例躁動(dòng)發(fā)生。與靜脈注射咪達(dá)唑侖比較具有較大優(yōu)勢(shì)。

聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)（AAI）與許多麻醉藥具有量效關(guān)系，與多種靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥鎮(zhèn)靜麻醉作用相關(guān)性顯著，臨床應(yīng)用較成熟[4]。AAl是將MLAEP中有意義的潛伏期、振幄等變化以數(shù)學(xué)模型量化成0～100的指數(shù)。AAI>60為清醒，40～60為睡眠狀態(tài)，30～40為淺麻醉，<30為臨床麻醉狀態(tài)。它能較準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。本研究在AAI監(jiān)測(cè)下觀察七氟烷的鎮(zhèn)靜作用，具有較明確的依據(jù)。高濃度七氟醚吸入會(huì)加重腰-硬聯(lián)合麻醉患者的循環(huán)、呼吸抑制。研究資料顯示在吸入七氟醚誘導(dǎo)期濃度高、氧流量大時(shí)，患者M(jìn)AP有較大的下降幅度，隨著吸入濃度和氧流量降低，及輸液對(duì)癥處理MAP很快恢復(fù)。維持期七氟醚呼氣末濃度1%～1.5%時(shí)，患者M(jìn)AP平穩(wěn)，呼吸無(wú)明顯抑制，具有較好的鎮(zhèn)靜作用。陳魏峰等[5]研究認(rèn)為七氟醚對(duì)循環(huán)的影響呈劑量依賴性，低濃度時(shí)對(duì)心肌收縮力、心肌血流、耗氧、HR、MAP、心排指數(shù)、心搏指數(shù)等影響不大，七氟醚濃度>1.5 MAC時(shí)對(duì)循環(huán)影響較大，與本資料一致。

為防止呼吸道梗阻，所有患者誘導(dǎo)后均置入口咽通氣道，無(wú)1例出現(xiàn)上呼吸道梗阻和反流誤吸。但插入氣道時(shí)和術(shù)中必須維持一定的麻醉深度，盡量減少口咽部分泌物的產(chǎn)生和刺激，并備好氣管插管的藥物和器械。

七氟醚吸人麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥是恢復(fù)期躁動(dòng)和惡心嘔吐。觀察組有1例出現(xiàn)躁動(dòng)，均發(fā)生在誘導(dǎo)期，可能是七氟醚氣味和面罩不適所致，經(jīng)加大吸人濃度后消失，術(shù)后無(wú)1例躁動(dòng)，無(wú)1例發(fā)生惡心嘔吐。說(shuō)明腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)面罩吸人鎮(zhèn)靜濃度的七氟醚并不增加相關(guān)并發(fā)癥。但是，選擇合適密閉性好的面罩十分必要，若面罩密閉性不好，很難維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜，還會(huì)造成手術(shù)室環(huán)境污染和醫(yī)源性浪費(fèi)?？赡軙?huì)限制其應(yīng)用。

總之，在腰-硬聯(lián)合麻醉下，面罩吸入七氟醚，能很快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，鎮(zhèn)靜效果確切，對(duì)患者呼吸和循環(huán)影響輕微，蘇醒快，但要注意環(huán)境污染、惡心、嘔吐及躁動(dòng)的防治。

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編輯/肖慧