選擇性動(dòng)脈造影栓塞陰部內(nèi)動(dòng)脈治療產(chǎn)后大出血1例

產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因第1位[1]，防治產(chǎn)后出血已越來越受到產(chǎn)科工作者的重視。上饒市第五人民醫(yī)院診治1例難治性產(chǎn)后出血?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1臨床資料

患者23歲，孕1產(chǎn)1，產(chǎn)后9 d，陰道反復(fù)多次大量出血，伴暈厥2次于2013年10月12日17∶21入院?；颊哂?013年10月3日11∶00因停經(jīng)37+4 w在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行會陰側(cè)切術(shù)助娩出一3100 g男性活嬰，產(chǎn)后2 h出現(xiàn)陰道大量出血（量約2000 mL），給予輸紅細(xì)胞懸液4 U+300 mL血漿、等治療后陰道出血減少，于2013年10月6日出院。10月7日、8日在家中陰道有陣發(fā)性出血，出現(xiàn)量多兩次，量約300 mL/次，伴畏寒、發(fā)熱，最高達(dá)38.7℃，在當(dāng)?shù)卦\所對癥治療，10月11日晚上20∶00開始陰道再次大量出血，立即返當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予縮宮素止血治療后出血量逐漸減少，于2013年10月12日17∶00又再次出現(xiàn)陰道大量出血，量約1000 mL，立即轉(zhuǎn)入我院。入院查體：T 36.5℃，P 110次/min，R 22次/min， BP 75/55 mmHg，重度貧血外貌，神志清楚，表情淡漠，痛苦面容，抬入病房，全身皮膚濕冷，眼瞼蒼白，口唇蒼白，腹肌軟，全腹無壓痛，無反跳痛，宮體恥上3橫指，質(zhì)硬。婦科檢查：外陰血染，會陰左側(cè)腫脹，皮膚青紫，側(cè)切口外切緣見一長約1 cm裂痕，陰道有少量暗紅色血液流出，無異味，未做陰道檢查。輔助檢查：血常規(guī)提示：WBC 13.3×109/L，RBC 1.77×1012/L，HGB 56 g/L，PLT 287×109/L，NEU78.2%，HCT16.9%，血型B型RH陽性，凝血功能正常，3P陽性，D-二聚體：0.7 mg/L，F(xiàn)DP：5 ug/mL。初步診斷：①失血性休克；②產(chǎn)后出血；③產(chǎn)后外陰血腫；④重度貧血。入院后立即給予輸氧，監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染，補(bǔ)液、輸血，抗休克等對癥治療。完善相關(guān)檢查，輸紅細(xì)胞懸液2 u后復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 14.4×109/L，RBC2.15×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 176×109/L，NEU 89.3%，HCT19.3%。纖溶系列：APTT：23.6 s，3P陽性，D-二聚體1.264 mg/L。心電圖提示：竇性心動(dòng)過速。B超提示：產(chǎn)后子宮，宮內(nèi)膜回聲改變，盆腔少量積液，子宮前位，大小約110 mm×51 mm×72 mm，肌層回聲增粗欠均勻，宮內(nèi)膜居中，回聲欠均勻，厚約8 mm，宮體下段探及不規(guī)則無回聲區(qū)，子宮直腸窩探及少量液性暗區(qū)，最深均9 mm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暎；颊哂?0月13日9∶00行陰道檢查，窺陰器輕擴(kuò)陰道時(shí)，突然出現(xiàn)陰道大量鮮紅色血液噴涌而出，立即壓迫傷口止血，組織搶救：開通兩條靜脈通道，保持輸液通暢；陰道拉鉤暴露陰道，見宮頸無裂傷，陰道左側(cè)壁原切口下明顯隆起，陰道傷口愈合不良，有凝血塊，陰道傷口頂端見搏動(dòng)性血管出血，立即鉗夾出血點(diǎn)后出血好轉(zhuǎn)，予2-0微蕎線緊貼盆壁連續(xù)縫合出血處數(shù)針，剪去線頭放松組織后，察看陰道創(chuàng)面見少量滲血，稀碘伏紗布兩塊填塞陰道。搶救過程中，患者血壓波動(dòng)在60～90/40～60 mmHg，心率110～158次/min，多次訴胸口劇痛，曾出現(xiàn)神志不清，全身冷汗等休克癥狀。30 min內(nèi)估計(jì)出血量約2300 mL，經(jīng)積極地進(jìn)行輸血補(bǔ)液等抗休克治療，先后共輸紅細(xì)胞懸液14 u+血漿600 mL+冷沉淀7 U，輸注平衡液500 mL，聚明膠肽500 mL；生理鹽水500 mL。在縫合后20 min觀察患者陰道出血量，見陰道內(nèi)出血量增多，約500 mL，色鮮紅，夾有少量凝血塊，經(jīng)科內(nèi)會診分析后認(rèn)為：盆底血管回縮，縫合止血困難。立即聯(lián)系介入科行血管造影動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。血管造影下見：左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支下陰道動(dòng)脈分支至陰道中下1/3段血管明顯出血，予碘油15 mL加少量明膠海綿顆粒行混合栓塞左側(cè)陰部內(nèi)動(dòng)脈，血止。手術(shù)過程順利，術(shù)中無不良反應(yīng)發(fā)生。修正診斷：①失血性休克；②難治性產(chǎn)后出血；③產(chǎn)后陰道血腫；④重度貧血。術(shù)后第10 d，復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 5.27×109/L，RBC 4.33×1012/L，HGB 130 g/L，PLT 312×109/L，NEU 58.3%，HCT 40.2%，纖溶系列：凝血功能正常，3P陰性，D-二聚體0.82 mg/L?；颊咭话闱闆r良好，無并發(fā)癥，會陰部切口愈合良好，血腫消退出院。2個(gè)月后返院隨訪，會陰、陰道傷口愈合良好。

2討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，其來勢兇猛，如不及時(shí)止血可導(dǎo)致失血性休克而危及生命。引起的原因有宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤的因素及DIC。此例患者引起的原因是陰道壁裂傷。導(dǎo)致陰道壁裂傷的原因有：①產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；②宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；③保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；④會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血。正確處理第二產(chǎn)程及規(guī)范性操作，是減少軟產(chǎn)道損傷的主要措施。

一旦發(fā)生陰道壁裂傷，縫合止血時(shí)一定要徹底，此例患者縫合時(shí)可能存在對出血血管縫扎不緊、動(dòng)脈血管栓子脫落或陰道血管攣縮，導(dǎo)致陰道壁血腫，并使縫合處裂開，產(chǎn)婦活動(dòng)后反復(fù)引起陰道大出血，數(shù)次危及生命。轉(zhuǎn)診后再探傷口，陰道壁裂傷暴露困難，較難發(fā)現(xiàn)出血的血管，縫合操作不便，難以通過縫合徹底止血。產(chǎn)婦再次大出血時(shí)，立即用紗布壓迫止血后，在及時(shí)補(bǔ)充血容量等抗休克處理的同時(shí)，果斷利用介入治療，通過選擇性血管造影，立即栓塞左側(cè)陰部內(nèi)動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)了確切的止血效果。

難治性產(chǎn)后出血的患者應(yīng)行介入栓塞，但要掌握好介入治療的適應(yīng)證及禁忌證，這樣才能提高介入栓塞的成功率，降低孕產(chǎn)婦的死亡率[2]。在介入治療前須開通靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血，糾正休克，注意適應(yīng)證及禁忌證，如術(shù)前患者無嚴(yán)重的凝血機(jī)制異常；無其他臟器出血的DIC表現(xiàn) ，無心、肝、腎和重要器官嚴(yán)重功能障礙；造影劑過敏試驗(yàn)陰性；生命體征尚平穩(wěn)[3]。有選擇性的栓塞出血?jiǎng)用}，栓塞劑不僅可閉塞出血管，而且還可使出血器官如子宮內(nèi)的動(dòng)脈壓力明顯下降血流減慢，有利于血栓形成，血管性介入治療是治療難治性產(chǎn)后出血的一種有效治療方法。此技術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、效果快速肯定、治愈率高且能保留患者的子宮和生育能力，具有很好的近期治療效果，術(shù)后無明顯的并發(fā)癥，現(xiàn)已被臨床廣泛的應(yīng)用開來[3]。對危及生命和保守治療無效的難治性產(chǎn)后出血是一種安全有效的治療措施，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：211-215.

[2]張子?xùn)|，賈廣志.急診動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012，44（11）：1342-1343.

[3]孫紅霞.難治性產(chǎn)后出血急診介入治療臨床療效評價(jià)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（3）：319-321.

編輯/肖慧