超聲診斷小兒膽總管囊腫及其臨床意義

摘要：目的 探討超聲診斷小兒膽總管囊腫的臨床意義。方法 通過對(duì)小兒膽總管囊腫的概述，分析超聲診斷依據(jù)、診斷方法及鑒別診斷。結(jié)果 超聲檢查作為一種無創(chuàng)性檢查，能準(zhǔn)確辨別先天性膽管囊腫的位置、大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，為臨床提供可靠的治療依據(jù)。結(jié)論 超聲診斷相較于其他方法，在診斷小兒膽總管囊腫上具有其臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：超聲；膽總管囊腫；兒科

1 臨床概述

小兒膽總管囊腫多為先天性疾病，是膽總管局部或全部囊性擴(kuò)張性病變。本病多見于嬰幼兒和青少年，性別上多發(fā)于女性，男女比例大致為1：3。可發(fā)生于膽總管的任何位置，尤多見于膽總管中上段。而膽總管先天性發(fā)育異常、胚胎期胰膽管分化異常引起胰膽管合流異常、膽總管遠(yuǎn)端狹窄及Oddi括約肌異常為本病的綜合致病因素[1]。其臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、腹部包塊等典型癥狀。近年來同時(shí)具有上述“三聯(lián)征”者少見， 據(jù)統(tǒng)計(jì)僅占10%～20%[2]，而常以其中1～2種表現(xiàn)就診。因此，單憑臨床表現(xiàn)，診斷該疾病十分困難。

2 超聲診斷依據(jù)

小兒膽總管囊腫發(fā)病多由于上述綜合因素作用下，膽總管遠(yuǎn)端梗阻、狹窄導(dǎo)致膽汁淤積，膽總管內(nèi)壓力增加，形成膽總管囊狀擴(kuò)張、膽總管憩室樣膨出及膽總管遠(yuǎn)端乃至肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。上述病理改變?yōu)槌曉\斷本病提供了良好的聲學(xué)條件。

超聲檢查過程中， 在肝臟與膽道系統(tǒng)中首先顯示肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張，進(jìn)而向下掃查而顯示膽總管擴(kuò)張，據(jù)超聲顯示肝內(nèi)膽管、膽總管擴(kuò)張的程度與范圍，可判斷膽道梗阻的位置，根據(jù)膽道系統(tǒng)擴(kuò)張的形態(tài)及其狹窄段回聲特點(diǎn)可判斷膽道梗阻的病因，從而為臨床診斷本病提供重要依據(jù)[1]。

3 膽總管囊腫的超聲診斷及鑒別診斷

早期借助X線鋇餐造影診斷膽總管囊腫，但此檢查為囊腫壓迫之間接征象，只適合囊腫較大者，對(duì)囊腫小者則無陽性表現(xiàn)。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）曾作為確診本病的手段，該檢查可了解囊腫大小及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，但患兒檢查時(shí)需要麻醉，又具創(chuàng)傷性和穿刺失敗的可能，故在兒科應(yīng)用較少[4]。

因此B超診斷憑借其經(jīng)濟(jì)、方便、準(zhǔn)確，且無創(chuàng)傷性，設(shè)備普及、檢查方便、報(bào)告迅速等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于該病的診斷。超聲檢查不僅能明確患兒梗阻性黃疸的病因，準(zhǔn)確檢測(cè)囊腫的大小與范圍，清晰觀察囊腫形態(tài)及其內(nèi)部回聲特點(diǎn)，有無并存的肝內(nèi)膽管囊腫及囊腫與膽管的通道口等進(jìn)行聲像圖分型，同時(shí)尚可觀察肝臟、胰腺等臟器，了解有無其他并發(fā)癥[3]。

陳肖鳴等回顧性調(diào)查顯示：79例患者中50例（63.3%）出現(xiàn)了GPT升高，25例（31.6%）尿淀粉酶升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)肝腫大和肝回聲改變32例，胰腺病變12例，臨床上易被誤診為肝炎或胰腺炎[4]。膽總管囊腫可以造成或合并肝臟或胰腺病損，一般認(rèn)為，胰膽管梗阻引起膽管、胰管壓力升高，而使肝細(xì)胞受損。也有學(xué)者認(rèn)為胰膽管合流異常導(dǎo)致膽汁胰液交互返流入肝內(nèi)和胰內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌感染。因此行B超檢查時(shí)不但要求診斷膽總管囊腫，而且要診斷其合并或伴隨疾病。由于膽總管囊腫常由胰膽管合流異常導(dǎo)致，對(duì)可疑者可進(jìn)行逆行胰膽管造影（ERCP）或術(shù)中膽道造影檢查以明確診斷。

超聲診斷在難以確定囊腫與膽總管的關(guān)系時(shí)，應(yīng)與肝囊腫、胰腺假性囊腫、右腎囊腫、膽總管遠(yuǎn)端梗阻引起的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張加以鑒別。①肝囊腫與肝內(nèi)膽管囊腫：肝囊腫沒有脂餐后收縮的特征，可發(fā)生在肝臟的任何部位，但距肝門區(qū)較遠(yuǎn)，囊壁薄，囊內(nèi)透聲好，多囊肝則呈散在甚至彌漫分布，超聲表現(xiàn)為大小不等的互不相同的無回聲區(qū)；而肝內(nèi)膽管囊腫是循膽管走行方向分布，超聲表現(xiàn)為類似橢圓、梭形和圓柱形無回聲區(qū)；②胰腺假性囊腫、右腎囊腫與肝內(nèi)膽管囊腫：胰腺假性囊腫一般有外傷史和發(fā)炎病史。右腎囊腫在俯臥位檢查或冠狀切面囊腫與腎臟相連，深呼吸時(shí)囊腫與腎臟同步活動(dòng)。而肝內(nèi)膽管囊腫無類似病史；③膽總管遠(yuǎn)端梗阻引起的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張與肝內(nèi)膽管囊腫：膽總管遠(yuǎn)端梗阻可在梗阻部位探及結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等回聲，而肝內(nèi)膽管囊腫無類似特征；④膽總管擴(kuò)張與肝內(nèi)膽管囊腫：膽總管擴(kuò)張走行于門靜脈右前方，兩者呈雙管狀，由肝管至膽總管掃查可見由細(xì)變粗的移行區(qū)，追蹤探查膽總管下端常可顯示引起膽道梗阻的病變，膽總管擴(kuò)張內(nèi)徑多為2cm以內(nèi)，而膽總管囊腫內(nèi)徑多為3cm以上。此外，超聲顯示囊腫近端膽管通道口呈反向漏斗狀，可與膽總管下端其他病變引起的膽總管擴(kuò)張鑒別[1]。

4 臨床病例報(bào)道

患兒女、2歲，主因間斷腹痛3d，于2014年3月14日來院檢查，臨床以急腹癥申請(qǐng)B超助診，用以了解腹痛原因，排除闌尾炎、腸套疊、腸梗阻等急腹癥，B超檢查表現(xiàn)為：膽總管呈現(xiàn)囊狀擴(kuò)張，大小為6.0cm×5.1cm×7.1cm，界限清晰，張力高，內(nèi)液體混濁，囊腫內(nèi)上方局部向外突出范圍2.4cm×2.2cm，局部壁回聲連續(xù)，未見明顯中斷，突起內(nèi)下方可見多分隔包裹性積液，邊界不清，包裹十二指腸球部及降部，膽胰壺腹部擴(kuò)張，管徑0.8cm，腔內(nèi)可見不規(guī)則條形偏強(qiáng)回聲，約2.5cm×0.7cm，與囊腫相連的膽總管寬1.5cm，肝門區(qū)肝內(nèi)膽管輕度不規(guī)則擴(kuò)張，管徑0.2cm， 膽囊壁增厚，為0.24cm，內(nèi)膽汁混濁。胰腺形態(tài)飽滿，胰管輕度擴(kuò)張，約0.2cm。左腹小局部小腸腔內(nèi)可見長條形回聲，呈雙平行線樣，未見明顯蠕動(dòng)，寬0.4cm，盆腔可見混濁積液，深3.5cm。

超聲診斷：①膽總管囊腫伴陳舊性穿孔。周圍包裹性積液，粘連明顯。②肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，膽囊壁增厚，內(nèi)膽汁混濁。③胰管輕度擴(kuò)張。膽胰壺腹擴(kuò)張，內(nèi)可見不規(guī)則團(tuán)。不除外蛔蟲碎片或膽泥團(tuán)。④小腸腔內(nèi)蛔蟲。盆腔積液。

患兒于當(dāng)日入院，嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備后，于3月15日行手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)與超聲診斷相符。

5 小結(jié)

超聲檢查應(yīng)用于小兒膽總管囊腫診斷應(yīng)注意的幾個(gè)問題：① 因受腸脹氣或體位的影響，會(huì)出現(xiàn)患者囊腫與膽管通道口超聲顯示不滿意的情況；特別是小兒患者對(duì)檢查不合作，可給予少量鎮(zhèn)靜劑，待其入睡后檢查； ②膽總管囊腫者由于遠(yuǎn)端膽管狹窄或梗阻膽汁引流不暢，可導(dǎo)致其他并發(fā)癥如結(jié)石的形成炎癥、感染或癌變等，對(duì)此應(yīng)予以定期復(fù)查及觀察隨訪；③膽總管囊腫可以引發(fā)自發(fā)性穿孔發(fā)生， 需注意診斷及觀察，部分患兒膽總管只是管狀擴(kuò)張，管道壁薄易穿孔，典型的膽道穿孔可見到肝門區(qū)包裹積液囊腔，有時(shí)可見到包裹積液區(qū)與膽總管破損處相通。另一部分超聲僅見到膽總管周圍軟組織增厚粘聯(lián)，大量腹水，其余無陽性體征，也需考慮膽道穿孔可能，予以腹水穿刺協(xié)助診斷。最后仍應(yīng)指出：超聲診斷要密切結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體征及其他實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查作綜合分析，以不斷提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。

參考文獻(xiàn)：

[1]于寧，王正濱，王秀美，等. 超聲診斷先天性膽總管囊腫[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2006，3（2）：110.

[2]張建希，鄭朝紀(jì)，張振寰，等.先天性膽總管囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)[J].中華外科雜志.1993，3（4）：612-615.

[3]王正濱，范玉英，原豐通，等.實(shí)時(shí)超聲診斷小兒先天性膽總管囊腫[J].中華放射學(xué)雜志，1989，2（3）：300-302.

[4]陳肖鳴，李仲榮，劉平.近10年小兒膽總管囊腫診治變遷[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999，6（2）：91.

編輯/蘇小梅