減輕皮下注射低分子肝素所致皮下出血的護(hù)理研究進(jìn)展

摘要：低分子肝素是肝素經(jīng)降解得到的低分子量片段，與普通肝素相比，抗凝作用較強(qiáng)而出血副作用較輕，目前已廣泛應(yīng)用于許多疾病的治療或輔助治療。臨床上主要采用皮下注射途徑給藥，臨床上對(duì)于注射部位、方法等方面的研究成果已取得一致，但是對(duì)于皮下注射畢拔針后的按壓?jiǎn)栴}仍存在較大爭(zhēng)議，對(duì)于注射局部皮下脂肪厚度與皮下出血的關(guān)系的研究也較少。

關(guān)鍵詞：低分子肝素；皮下注射；皮下出血；護(hù)理

低分子肝素是抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，具有較強(qiáng)的抗凝作用而不增加出血傾向。本文通過綜述國(guó)內(nèi)外皮下注射低分子肝素的護(hù)理研究，提供臨床護(hù)理中減少皮下出血的指引。

1 注射部位

1.1上臂三角肌下緣 作為傳統(tǒng)的皮下注射部位，該處注射范圍小，皮下脂肪較少，針頭易刺入毛細(xì)血管豐富的肌層，造成深部血腫，導(dǎo)致劇烈疼痛[1]。

1.2 腹部注射區(qū) 腹部皮下脂肪豐富，皮下組織疏松，毛細(xì)血管相對(duì)較少，并不易誤入肌層，使皮下出血機(jī)率大大減??；另外，腹部注射面積大，既便于操作，又利于長(zhǎng)期注射，現(xiàn)已作為皮下注射低分子肝素的常用部位。一般采用臍周上下5cm，左右10cm，避開臍部3cm的范圍內(nèi)注射[2]。但莊芳等[3]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)左右10cm范圍內(nèi)較上下5cm的注射區(qū)出血記錄少，韓玉敏等[4]認(rèn)為上腹部U形區(qū)一般為結(jié)扎皮帶的位置，皮膚粗糙、韌性較大，捏起皮褶困難增加，影響藥液推注并增加出血機(jī)率。

2 注射方法

2.1排氣 目前，臨床上使用的低分子肝素多為預(yù)灌針劑，針筒內(nèi)有0.1m1的空氣，剛好在注射完成時(shí)填充在活塞與針頭內(nèi)，藥液全部注入皮下。此種方法避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血[5]。

2.2 進(jìn)針

2.2.1傳統(tǒng)進(jìn)針法與垂直進(jìn)針法 傳統(tǒng)進(jìn)針法為針尖斜面與皮膚平面成30-40°刺入，因在真皮層行程較長(zhǎng)，損傷較多的毛細(xì)血管，故在注射時(shí)常會(huì)引起皮下出血。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，采用垂直進(jìn)針法時(shí)，提起皮膚皺褶可使皮下間隙增大，利于藥液擴(kuò)散，對(duì)皮下組織的創(chuàng)傷較小。

2.2.2 進(jìn)針前皮膚準(zhǔn)備 李成劍等[6]研究發(fā)現(xiàn)，注射前按摩注射局部皮膚約2min，待皮膚發(fā)紅后再垂直進(jìn)針，能明顯降低皮下出血發(fā)生率。

2.3按壓 在壓迫時(shí)間方面，有學(xué)者認(rèn)為注射后局部壓迫大于5min可明顯減少皮下出血[7]；還有學(xué)者提出局部壓迫3min最適宜；但王蓓[8]卻建議注射后至少要按壓10min。有學(xué)者[9]通過臨床研究提出不按壓反而會(huì)使出血率減少，原因是臨床普遍使用的預(yù)灌針劑，針頭很細(xì)，加上腹部脂肪層厚，毛細(xì)血管相對(duì)較少，所以注射時(shí)很少會(huì)損傷到血管；如果拔針后加壓，反而會(huì)使毛細(xì)血管在壓力的作用下破裂；國(guó)外也有相關(guān)文獻(xiàn)[10]比較了按壓與不按壓兩種方法，未發(fā)現(xiàn)壓迫對(duì)于減少皮下出血有效。

3 注射部位的輪換

開月梅等[11]采用將腹部分成4個(gè)象限，注射時(shí)4個(gè)象限順時(shí)針輪換注射，使注射部位在每48 h能注射1次，注射間距大于2cm，這樣1w內(nèi)便不會(huì)在同一部位重復(fù)注射，局部藥液濃度不會(huì)過高，出血的發(fā)生率僅為10%?；萜G等人[12]采用統(tǒng)一的輪換表幫助護(hù)理人員有規(guī)律地輪換注射部位，使對(duì)每個(gè)患者的注射更有條理性。

4 促進(jìn)瘀斑消散

鑒于臨床上注射低分子肝素后發(fā)生皮下出血較多的情況，及時(shí)促進(jìn)瘀斑的消散，可避免妨礙后續(xù)的注射。王瑛等[13]用康惠爾增強(qiáng)型透明貼外敷于皮下出血部位，效果顯著優(yōu)于硫酸鎂濕敷。邵純等[14]在拔針后用涂有云南白藥粉末的輸液貼來(lái)按壓，較普通輸液貼取得良好的效果。

5 小結(jié)

應(yīng)用低分子肝素時(shí)，使用預(yù)灌針劑不排氣、盡量選擇腹部U形注射區(qū)、捏起皮褶后垂直進(jìn)針、規(guī)律輪換注射部位等是避免皮下注射后局部出血的可行措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫延菊，魯春燕.低分子肝素皮下注射局部出血原因及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（9）：45.

[2]吳懷英，劉玉英，雷長(zhǎng)英.低分子肝素注射方法及部位的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（9）：53.

[3]莊芳，劉玉潔，肖玉榮.低分子肝素不同注射部位的探討[J].家庭護(hù)士，2006，4 （1）：33.

[4]韓玉敏，吳玉娟.低分子肝素鈉注射部位與皮下出血關(guān)系的觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（8）：75.

[5]侯巖芳，趙偉等.皮下注射低分子肝素不同進(jìn)針方法對(duì)出血的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19 （10）：46.

[6]賈雅琴.低分子肝素皮下注射引起皮下出血的預(yù)防和護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2003，12（30）：2858.

[7]李成劍，許輝，高玉湘等.低分子肝素兩種不同注射方法對(duì)皮下出血的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2005，2（6）：32.

[8]楊桂燕，郝凌，低分子肝素皮下注射局部壓迫時(shí)間的研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2007，21（2）：85.

[9]王蓓.皮下注射低分子肝素后局部壓迫時(shí)間與皮下出血的關(guān)系[J].護(hù)理研究， 2009，23（3）：726.

[10]張素巧，劉素平，趙麗霞.低分子肝素皮下注射局部壓迫與否對(duì)出血的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（17）：8.

[11]McGowan S.Wood A.Administering heparin subcutaneously：an evaluatio-n of techniques usedand bruising at the injection site[J].The Australian Jo-urnal of Advanced Nursing，1990，7（2）：30.

[12]開月梅，石蘭萍，劉顏.規(guī)律輪換注射部位減輕低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].2004，19（9）：3.

[13]惠艷，張玉玲，姚志蓉.規(guī)律輪換注射部位減少注射低分子肝素致皮下出血的研究[J].護(hù)理研究，2008，22（10）：2700.

[14]王瑛，胡麗萍，徐莉真.透明貼治治療皮下注射低分子肝素致出血的效果觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（17）：2131.

編輯/蘇小梅